Lampiran X Perjanjian

Nomor : 488/KTR/V-04/1220
Nomor : 440/25/admen/ I/2021

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE/LUPIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Nurmansudy

NIP : 19800321 201001 1 006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rajagaluh
Email : puskesmasdtprajagaluh@gmail.com
Nama FKTP : PKM

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi
P-Care/ LUPIS adalah sebagai berikut:

N NOKA BPJS Masa Penugasan

NAMA NIK Alamat E-Mail Yang Valid
O Kesehatan TMT TAT
1 AMIN SUGIRI, S.Kep 3210081208810121 0001337254885 abanksugir@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
1
2 ANIH, Amd.Keb 3210095408860041 0001259555567 anihino1486@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
1
3 ARIN APRILIANITA, 3210086104960021 0001008069568 arinaprilianita2128@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
S.Pd 1
4 NUNUNG 3210194402740041 0000064415338 ekob083@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
NURHAYATI, 1
Amd.Kep
5 KARLINA '3210095410860002 0000148617292 puspitadaruningsih@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
OKTAVIANI,S.Kep 1
6 EMAN SUPARMAN 3210091706640001 0000064415057 emansuparman17@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
1
7 ENI ROHAYATI, 3210215902750001 0000064415092 enirohayati99@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
S.Kep., Ns 1
8 HASAN 3210080404660001 0000064415125 pahasan537@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
1
9 IDI ROSIDI, 0000064415169 rosidiidi93@yahoo.com 1/1/202 31/12/2021
Amd.Kep., SKM 3210092212720001 1
10 MAESAROH 3210086001850081 0001875591933 abanksugir@yahoo.co.id 1/1/202 31/12/2021
1
11 SITI MUNAWAROH, 3210084609840121 0000064578295 nononbabeh@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
AMAK 1
12 SOLEHUDIN 3210092803670001 0000064404876 solehudin0367@gmail.com 1/1/202 31/12/2021
1
13 TATI. S.Tr. Keb 3210104802700001 0000064415417 tati_jaya45@yahoo.co.id 1/1/202 31/12/2021
1
14 WIWIN 3210096102800021 0000064218306 wwindiarsih@yahoo.co.id 1/1/202 31/12/2021
WINDIARSIH, 1
ST.Keb
2. Dalam menggunakan user login untuk
melakukan entri data pada aplikasi P-Care/LUPIS akan menjaga kerahasiaan dan tidak
memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang
terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk
dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan
ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah
tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan
sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal- hal yang saya nyatakan di sini.
Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan
ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 20 Januari 2021

Yang Menandatangani

dr. NURMANSUDY
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : dr. NURMANSUDY

Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH

Alamat FKTP : Jalan Yudapati No. 5 Rajagaluh Kecamatan Rajagaluh

Kabupaten Majalengka – Jawa Barat

Menyatakan berkomitmen untuk :

1. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan
2. Berperan aktif dalam pengendalian rujukan dan memenuhi target rasio rujukan, rasio
rujukan non spesialistik dan pemanfaatan TACC
3. Tidak membedakan kualitas pelayanan, waktu dan jam pelayanan antara pasien umum
dengan pasien BPJS Kesehatan sesuai dengan jam praktek pada SIO
4. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS secara realtime dan optimal
5. Menggunakan Sistem Antrian Online untuk pendaftaran pelayanan
6. Menggunakan Mobile JKN Faskes
7. Memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dan menyediakan dokter pengganti
pada saat berhalangan praktek atau mengarahkan kepada FKTP terdekat dengan
kesepakatan.
8. Tidak menarik iur biaya kepada peserta yang berobat di FKTP Induk maupun
jejaringnya termasuk untuk pemeriksaan yang tercakup dalam Program Pemerintah.
Demikian komitmen ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Rajagaluh, 20 Januari 2021

Penanggung Jawab,

dr. NURMANSUDY