DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
Jl. Yudapati 05 Rajagaluh Telp. (0233) 510 584
E Email: puskesmasdtprajagaluh@gmail.com Website: puskesmasrajagaluh.or.id
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa kesehatan pada UPT Puskesmas Rajagaluh
dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :
Nama : THITTANIA FUTRI
Umur / Tanggal lahir : Majalengka, 20 MEI 2000
Pekerjaan :-
Alamat : RT 004 RW 004 Desa Tanjungsari Kec. Sukahaji
Setelah dilakukan pemeriksaan pada orang tersebut di atas, tidak ditemukan gejala Influenza Like
Illness (ILI) seperti :
1. Demam
2. Batuk
3. Pilek
4. Sakit Tenggorokan
Dengan demikian, disimpulkan bahwa pada saat ini yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 85 Kg
3. Temperatur : 36,8 Celcius
4. Respirasi : 23 Kali/menit
5. Nadi : 80 Kali/menit
6. Tekanan Darah : 120/80 MmHg
7. Rapid Test : NEGATIF