Anda di halaman 1dari 1

S

U
K
A
M
A PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
R
SUKAMARA

A DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 812 / / PKM-PK / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Permata Kecubung menerangkan bahwa
telah dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :

Nama : Tn. AGUS SLAMET


Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Semantun Rt/Rw 002/000, Kecamatan Permata Kecubung, Kabupaten Sukamara
Pemeriksaan : Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Gol. Darah : - A -
Dan telah menyatakan bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk :
Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A dan SIM C

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ajang, 17 Januari 2019


Kepala UPTD Puskesmas
Permata Kecubung

MARYANTO, SKM
NIP. 19730125 199603 1 002

Anda mungkin juga menyukai