U
K
A
M
A PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
R
SUKAMARA
A DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Permata Kecubung menerangkan bahwa
telah dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
MARYANTO, SKM
NIP. 19730125 199603 1 002