Nama : ____________________________________________________ No. Pendaftaran : ____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Agama: : ____________________________________________________ Orang Tua / Wali : ____________________________________________________ No Telp / HP : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ Kode Pos : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mematuhi Peraturan Pendidikan pada Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palu.