Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ____________________________________________________
No. Pendaftaran : ____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________


Agama: : ____________________________________________________
Orang Tua / Wali : ____________________________________________________
No Telp / HP : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Kode Pos : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mematuhi Peraturan Pendidikan
pada Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palu.

Palu, ……………….………. 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

______________________

Anda mungkin juga menyukai