Sampang, ............................ 20....

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Tidak Masuk Kerja
Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

Dengan ini saya memohon izin untuk tidak masuk kerja pada hari .............
tanggal ...... Oktober 2020 dikarenakan ........................
Demikian surat izin ini saya buat sebenar-benarnya, atas izin yang diberikan saya
mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

.................................