PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wakhid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 Smpang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 027/.......... /434.102/Bln/2015

Pada hari ini .............. tanggal ....................... Bulan .............. Tahun Dua
Ribu Lima Belas bertempat di Puskesmas ...............Berdasarkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas .................. Kabupaten sampang
Nomor: ........../......../434.102/2015, Tanggal ................... 2015, Yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama :........................... Jabatan: Ketua

Nama :........................... Jabatan: Anggota
Nama :........................... Jabatan: Anggota
Masing-masing Karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan belanja ................. yang dipesan dari:
Nama Perusahaan : CV. .................
Nama Penanggung Jawab : ......................................
Alamat Perusahaan : JL. ................................
Pekerjaan : Pengadaan .....................
Sebagai Surat Perintah Kerja (SPK) tanggal ................. 2015 , Nomor : ......./.....
/434.102/Bln/2015, Dengan Jumlah dan Jenis barang terlampir.
Hasil Pemeriksaan dinyatakan:
a) Baik
b) Kurang/Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang jasa pada penyimpan
barang dan/atau pengurus barang.
Demikian Berita acara ini di buat dengan rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV. ........................
1. NAMA : .............................
Tanda Tangan:

2. Nama : ............................
................................. Tanda Tangan :
Direktur
mpang, 17 Mei
3. 2010
Nama : .............................
Tanda Tangan:

mpang,
17 M
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wakhid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 Smpang

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 188/ /434.102/Bln/2015

Pada hari ini .......... tanggal ............... Bulan ................ Tahun Dua
Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................
Jabatan : Pengurus Barang
Berdasarkan Surat Keputusan BUPATI Kabupaten Sampang
Nomor : 188.45 /741/KEP/ 434.013/2014, Tanggal 29 Desember 2014, telah
menerima barang ........................di UPT Puskesmas.................... yang
diserahkan oleh CV. ............................... Sampang sesuai dengan Surat
Perintah Mulai Kerja Tanggal ............ 2015, Nomor:
027/......./434.102/Bln/2015. sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat rangkap 6 lembar untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang, .............. 2015

PENGURUS BARANG
CV. ....................... UPT PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KAB. SAMPANG

........................... ........................
Direktur Nip: ..............................
mpang, 17 Mei
2010
 BUKU
BARANG INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN
2014/2015

BUKU
PERSEDIAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN
2014/2015

BUKU
BARANG HABIS PAKAI
TAHUN ANGGARAN
2014/2015