FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMIATI
Tempat/Tanggal lahir : sampang 21.02.1970
Jenis kelamin :prempuan
Nomor kartu Peserta :00007711105004
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP : 085232788369
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

Jumiati

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusniatun
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 04.04 1960
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0000770236086
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

Kusniatun

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Delan
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 29.02.1970
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000771110008
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

Delan

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAUMAH
Tempat/Tanggal lahir : sampang 1.11.1975
Jenis kelamin : prempuan
Nomor kartu Peserta : 00007705598865
Alamat Rumah : Moktesareh
No HP : 08230235415
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

YAUMAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SAHLAN

Tempat/Tanggal lahir : sampang 10.03.1960
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000770567027
Alamat Rumah : Moktesareh
No HP : 08230235415
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MOH SAHLAN

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAYANA
Tempat/Tanggal lahir : sampang 21.10.1961
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0000770250791
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP : 085203873939
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MOHAYANA

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 21.9.1959
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000770249935
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP :-
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

SUNI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIOS DADO

Tempat/Tanggal lahir : Sampang 15.7.1954
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000116563432
Alamat Rumah : MOKTESAREH
No HP : 081231219788
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

DIOS DADO

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARDJIMIN
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 31.12.1943
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000116630008
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP : 085232866996
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

KARDJIMIN

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISBAHUL MUNIR

Tempat/Tanggal lahir : Sampang 18.03.1964
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0001048102479
Alamat Rumah : MOKTESAREH
No HP : 087849842999
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MISBAHUL.M

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUMINA
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 1.07.1950
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0001048102479
Alamat Rumah : kedungdung
No HP : 087849991186
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

TUMINA

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSDI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang,2.4.1966
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000116569269
Alamat Rumah : kedungdung
No HP : 082331358529
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

RUSDI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNAWI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang,15,5,1976
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000116569269
Alamat Rumah : ROHAYU
No HP : 08775910900
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MUNAWI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH RIDOI

Tempat/Tanggal lahir : Sampang,11.02,1970
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000116569269
Alamat Rumah : MOKTESAREH
No HP : 081939450757
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MOH RIDOI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ST,MUFARROHAH
Tempat/Tanggal lahir : sampang 19.10.1960
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0000770311449
Alamat Rumah : Kedungdung
No HP : 085203873939
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

ST.MUFARROHAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAT BAHRI

Tempat/Tanggal lahir : sampang 7.10.1974
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000771468693
Alamat Rumah : ROHAYU
No HP : 081937780451
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MAT BAHRI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASISAH
Tempat/Tanggal lahir : Sampang,10.9.1972
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0000116569269
Alamat Rumah : MOKTESAREH
No HP : 085931374490
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

AZISAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAWATI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 11.2.1980
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 00007702281997
Alamat Rumah : KEDUNGDUNG
No HP :-
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

NAWATI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISNATI
Tempat/Tanggal lahir : sampang 1.7.1970
Jenis kelamin : Prempuan
Nomor kartu Peserta : 0000771478165
Alamat Rumah : kedungdung
No HP :-
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MISNATI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABD ROHIM

Tempat/Tanggal lahir : Sampang 13.9.1983
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000770923034
Alamat Rumah : KEDUNGDUNG
No HP : 085104229610
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

ABD ROHIM

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MATHORI
Tempat/Tanggal lahir : sampang 1.2.1987
Jenis kelamin : Laki Laki
Nomor kartu Peserta : 0000769727474
Alamat Rumah : kedungdung
No HP : 087855027477
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MAT,HORI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEIMAH
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 7.6.1964
Jenis kelamin : PREMPUAN
Nomor kartu Peserta : 0000770923192
Alamat Rumah : KEDUNGDUNG
No HP : 085104229610
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

SEIMAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASTUFAH
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 11.5.1981
Jenis kelamin : PREMPUAN
Nomor kartu Peserta : 0000771618688
Alamat Rumah : DALAMAN
No HP : 085964020092
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MASTUFAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL HAYATI

Tempat/Tanggal lahir : Sampang 25.9.1968
Jenis kelamin : PREMPUAN
Nomor kartu Peserta : 0000116568279
Alamat Rumah : PANGONGSEAN
No HP : 087850295164
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

NURUL HAYATI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHANI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 16,.3.1966
Jenis kelamin : PREMPUAN
Nomor kartu Peserta : 0000769718891
Alamat Rumah : CAK ANCAK
No HP : 087850295164
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

ROHANI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUSAH
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 10.6.1977
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor kartu Peserta : 0000770567409
Alamat Rumah : Lenteng
No HP :
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

FAUSAH

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYADI
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 30.7.1965
Jenis kelamin : Laki - Laki
Nomor kartu Peserta : 00007711810153
Alamat Rumah : DALEMAN
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

SAYADI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINAB
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 1.7.1963
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor kartu Peserta : 0000771350455
Alamat Rumah : Moktesareh
No HP :
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

ZAINAB

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMILATUL
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 12.5.1981
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor kartu Peserta : 00007711852598
Alamat Rumah : DALEMAN
No HP :
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

KAMILATUL

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukri
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki - Laki
Nomor kartu Peserta :
Alamat Rumah :
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

SUKRI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumrati
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor kartu Peserta :
Alamat Rumah :
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

SUMRATI

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor kartu Peserta :
Alamat Rumah :
No HP :
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor kartu Peserta :
Alamat Rumah :
No HP :
No telp rumah : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................
No HP : .......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga
direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKTAMAR
Tempat/Tanggal lahir : Sampang 06.06.1956
Jenis kelamin : Laki - laki
Nomor kartu Peserta : 0000771618295
Alamat Rumah : DALEMAN
No HP :
No telp rumah :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
No HP :.......................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang
akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,..............................
Yang bertanda tangan,

MUKTAMAR

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS

Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2
sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.

Dokter pembina PROLANIS

...................................