Sumedang, ...............................

Hal : Lamaran CPNS Kepada :

Yth. Bupati Sumedang
di -
SUMEDANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Pendidikan Terakhir :
d. Alamat & No. Telp :
Mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang pada :
• nama jabatan yang dilamar : ................................................
• jenis formasi : ................................................
• lokasi penempatan : ................................................
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil asli;
2. Scan Ijazah, Transkrip Nilai dan Profesi asli;
3. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
4. Scan Pas Foto 3 X 4 latar belakang warna merah;
5. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah asli;
6. Scan Sertifikat keahlian tertentu asli;
7. Surat pernyataan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bedasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih, tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, tidak berkedudukan
sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Sumedang.
8. Surat pernyataan bersedia mengabdi minimal 10 tahun/surat pernyataan tidak akan
mengajukan pindah/mutasi;
9. Asli dan salinan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas
(khusus untuk pelamar dengan jenis formasi disabilitas).
Demikian lamaran CPNS saya, terima kasih atas perhatiannya
Hormat Saya,

Materai Rp.10.000,-

............................
Catatan :
Lamaran diketik menggunakan komputer;
 Sumedang, ...............................

Hal : Lamaran CPPPK Kepada :

Yth. Bupati Sumedang
di -
SUMEDANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Pendidikan Terakhir :
d. Alamat & No. Telp :
Mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Calon PPPK di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumedang pada :
• nama jabatan yang dilamar : ................................................
• jenis formasi : ................................................
• lokasi penempatan : ................................................
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil asli;
2. Scan Ijazah, Transkrip Nilai dan Profesi asli;
3. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
4. Scan Pas Foto 3 X 4 latar belakang warna merah;
5. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah asli;
6. Scan Sertifikat keahlian tertentu asli;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja asli;
8. Surat pernyataan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bedasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih, tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS/PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta, tidak
berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, tidak menjadi anggota atau
pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, bersedia ditempatkan di seluruh
wilayah Kabupaten Sumedang.
9. Asli dan salinan surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas
(khusus untuk pelamar dengan jenis formasi disabilitas).
Demikian lamaran CPPPK saya, terima kasih atas perhatiannya
Hormat Saya,

Materai Rp.10.000,-

............................
Catatan :
Lamaran diketik menggunakan komputer;
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam a : …………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil x), bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah
Kabupaten Sumedang dan tidak mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar
instansi pemerintah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumedang, ……………..

Yang membuat

pernyataan, Materai Rp.

10.000,-

................................

x) Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara bedasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Sumedang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumedang, ………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

........................................