KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT/SUB UNIT

UNIT/SUB UNIT ........................... ...............................

Sleman, ...................................................
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua DP KORPRI Kabupaten Sleman
Lampiran : Cq. Ketua Bidang Administrasi Dewan
Hal : Pengajuan dana sosial family

Bersama ini kami laporkan bahwa pada hari.................... tanggal ...........................

Telah meninggal dunia dengan tenang di ................................................................
Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Istri/suami anggota KORPRI :
Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
KORPRI Unit : ..................................................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon pencairan dana sosial family
KORPRI Kabupaten Sleman untuk anggota KORPRI tersebut di atas.
Selanjutnya sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan:
1.Foto Copy Surat Kematian
2.Foto Copy KTP Almarhum/ Almarhumah
3.Foto Copy KTP Ahli Waris
4.Foto Copy Kartu Keluarga
5.Foto Copy Surat Nikah
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Dewan Pengurus KORPRI

Unit/Sub Unit.............................

..................................................
 KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT/SUB UNIT
UNIT/SUB UNIT ........................... ...............................

Sleman, ...................................................
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua DP KORPRI Kabupaten Sleman
Lampiran : Cq. Ketua Bidang Administrasi Dewan
Hal : Pengajuan dana santunan bagi Pengurus KORPRI Kabupaten Sleman
anggota KORPRI meninggal dunia di Sleman

Bersama ini kami laporkan bahwa pada hari.................... tanggal............................

anggota KORPRI unit/sub unit ............................................................
Nama : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Pangkat/ Gol. : ...............................................................
Jabatan : ...............................................................
Telah meninggal dunia dengan tenang di.................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon pencairan dana sosial KORPRI
Kabupaten Sleman untuk anggota KORPRI tersebut di atas.
Selanjutnya sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan:
1.Foto Copy Surat Kematian
2.Foto Copy KTP Almarhum/ Almarhumah
3.Foto Copy KTP Ahli Waris
4.Foto Copy Kartu Keluarga
5.Foto Copy Surat Nikah
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Dewan Pengurus KORPRI

Unit/Sub Unit.............................

..................................................
 KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT/SUB UNIT
UNIT/SUB UNIT ........................... ...............................

Sleman, ..................................................
Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Ketua DP KORPRI Kabupaten Sleman
Lampiran : Cq. Ketua Bidang Administrasi Dewan
Perihal : Pengajuan dana sosial bagi anggota Pengurus KORPRI Kabupaten Sleman
KORPRI sakit di Sleman

Memperhatikan Surat Keputusan Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Sleman

nomor 077/ DP Kab.Slm/VII/2012 tentang Prosedur Pemberian Dana Sosial,
dengan ini kami sampaikan bahwa salah satu anggota KORPRI unit/Sub
Unit...............................................................telah menjalani rawat Inap di Rumah
Sakit............................selama.............hari karena sakit..........................................
Adapun data pegawai tersebut adalah sebagai berikut:
Nama : ...............................................
NIP : ...............................................
Unit Kerja : ...............................................
Alamat Rumah : ...............................................
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon pencairan dana sosial KORPRI
Kabupaten Sleman untuk anggota KORPRI tersebut di atas.
Selanjutnya sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan:
1. Kwitansi pembayaran/Surat keterangan rawap inap/resume medis (asli)
2. Foto copy KTP
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Dewan Pengurus KORPRI

Unit/Sub Unit .............................

..................................................