HTHT

E.
Contoh Naskah Dinas

1. Contoh Surat Edaran
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id
Sleman, 10 Oktober 2012
Nomor
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. ............................................
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
...................................................
Hal
di Sleman
: Jam Kerja Bulan Puasa
SURAT EDARAN
Kepala Dinas Kesehatan
dr. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
2. Inspektur Kabupaten Sleman
28
2. Contoh Surat Biasa
BUPATI SLEMAN
Nomor
: 065/102
Kepada
Sifat
: Biasa
Yth. Menteri Dalam Negeri
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Republik Indonesia
Hal
di Jakarta
: Hari Kerja
.
.
.
.
.
.
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
29
3. Contoh Surat Keterangan

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
SURAT KETERANGAN
Nomor: 007/1023
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
a. n a m a
: ......................................
b. jabatan
: ......................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. nama
: ......................................
b. NIP
: ......................................
c. pangkat, golongan : ......................................
d. umur
: ......................................
e. agama
: ......................................
f. pekerjaan
: ......................................
g. alamat
h. maksud
: ......................................
: ......................................
memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk
pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
a.n. Bupati Sleman
Kepala Dinas Pendidikan,
Pemuda, dan Olahraga
NAMA TERANG, S.Pd.

NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan:
1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman
2. Camat Mlati Kabupaten Sleman
30
4. Contoh Surat Perintah Tugas
KECAMATAN TEMPEL
Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: tempel@slemankab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :................
Pertimbangan/Dasar
: 1.
2.
Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama
: ...................................................................................
jabatan
: ...................................................................................
MEMERINTAHKAN
kepada
a. nama
: ....................................................................................
b. jabatan
: ....................................................................................
untuk
....................................................................................................................................
....
..
....................................................................................................................................
....
..
Camat Tempel
NAMA TERANG, S.H.

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008
31
5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)
BUPATI SLEMAN
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN
Nomor: ..
TENTANG
PEMBERIAN IZIN ..
ATAS NAMA ..
BUPATI SLEMAN,
Membaca
Menimbang
Mengingat
:
:
:
...................................................................................................................;
...................................................................................................................;
...................................................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU
Memberikan Izin kepada:

nama
: ............................................................................;
alamat
: ............................................................................;
jenis usaha
: ............................................................................;
nama usaha
: ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi
: ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku
: ............................................................................;
KEDUA
Pemegang Izin .. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA
Izin .. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT
Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

ulang setiap (..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal
Bupati Sleman
SRI PURNOMO

32

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

Nomor: ..
TENTANG
PEMBERIAN IZIN ..
ATAS NAMA ..
BUPATI SLEMAN,
Membaca
Menimbang
Mengingat
:
:
:
...................................................................................................................;
...................................................................................................................;
...................................................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU
Memberikan Izin kepada:

nama
: ............................................................................;
alamat
: ............................................................................;
jenis usaha
: ............................................................................;
nama usaha
: ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi
: ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku
: ............................................................................;
KEDUA
Pemegang Izin .. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA
Izin .. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT
Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

ulang setiap (..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal
a.n. Bupati Sleman
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Drs. NAMA TERANG, M.Si

NIP 19600204 198603 1 008
33
6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)
PERJANJIAN .........................
PEMERINTAH KABUPATEN ..................................
PROVINSI........................................
DENGAN
PROVINSI........................................
NOMOR :......................
NOMOR :......................
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,

bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pasal 1
....................................................................................................................................
..................................................................................................dst
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
NAMA TERANG
NAMA TERANG
SAKSI-SAKSI
1. ..
2.
:
: (tanda tangan).
: (tanda tangan).
34
Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan

Swasta)
LOGO
PIHAK
TERKAIT
PERJANJIAN .........................
PROVINSI........................................
DENGAN
.......................................................................................
..........................................................
NOMOR :......................
NOMOR :......................
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,
bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
3. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
4. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pasal 1
....................................................................................................................................
..................................................................................................dst
PIHAK KEDUA
(Nama Jabatan yang melakukan
Perjanjian)
PIHAK KESATU
Kepala Dinas Perhubungan,
Komunikasi, dan Informatika
MATERAI
NAMA TERANG
SAKSI-SAKSI
1. ..
2.
Ir. NAMA TERANG, M.Kom.

NIP 19600204 198603 1 008
:
: (tandatangan).
: (tanda tangan).
35
7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN,

DAN PENYERTAAN MODAL
Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kp3m@slemankab.go.id
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor:
1.
Pejabat yang memberi perintah
2.
Nama pegawai yang diperintahkan
3.
a. Pangkat, golongan
: a. .
b. Jabatan
: b. .
4.
Maksud perjalanan :
5.
a. Tempat berangkat
: a. .
b. Tempat tujuan
: b. .
a. Lama perjalanan dinas
: a. .
b. Tanggal berangkat
: b. .
c. Tanggal harus kembali
: c. .
7.
Alat angkutan yang digunakan
: .
8.
Pembebanan anggaran
6.
9.
a. SKPD
: a. .
b. Mata anggaran
: b. .
Keterangan lain-lain

Kepala Kantor Penanaman,
Penguatan, dan Penyertaan Modal
NAMA TERANG, S.T., M.M.

NIP 19600204 198603 1 008
36
Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

Berangkat dari
Tempat kedudukan :
Pada tanggal
Ke
:
Kepala Kantor Penanaman,
Penguatan, dan Penyertaan Modal
NAMA TERANG, S.T., M.M.

NIP 19600204 198603 1 008
Tiba di
Berangkat dari
Pada tanggal
Ke
..
Pada tanggal
..
Kepala
..
Kepala
(..)
(...)
Tiba kembali di: .......
Telah diperiksa dengan keterangan tersebut
(tempat kedudukan)
di
atas
benar-benar
dilaksanakan
perintah
semata-mata
untuk kepentingan
dinas
dalam
waktu
yang
Pejabat yang memberikan
singkatnya.
Perintah
Pejabat yang memberikan perintah
( )
( ..)
atas
sesingkat-
Perhatian!
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8
Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).
37
lampiran
8. Contoh Surat Kuasa
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id
SURAT KUASA
Nomor:
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
a. nama
b. jabatan
c. NIP
MEMBERI KUASA
kepada
a. nama
b. jabatan
c. NIP
untuk...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 31 Agustus 2012
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
NAMA TERANG, S.T., M.T.

Penata Tingkat I, III/d
NIP 19600204 198603 1 008
Drs. NAMA TERANG

Pembina, IV/a
NIP 19600204 198603 1 008
38
9. Contoh Surat Undangan
DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dppd@slemankab.go.id
Nomor
: 005/123
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. Bapak Drs. Nama Terang
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
melalui Kepala Bagian Umum
Hal
Sekretariat Daerah
: Undangan Rapat
di Sleman
Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman

dengan
ini
mengharap
kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara
pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada:

hari, tanggal : ..
jam
: ..
tempat
: ..
acara
: ..
Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan

terimakasih.
Kepala Dinas
Pengendalian Pertanahan Daerah
NAMA TERANG, S.T.

NIP 19600204 198603 1 008
Catatan: mohon hadir tepat waktu
39
10. Contoh Surat Panggilan
INSPEKTORAT KABUPATEN
Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: itkab@slemankab.go.id
Nomor
: 065/112
Kepada
Sifat
: Biasa
Yth. .
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar
Hal
di Sleman
: Panggilan
Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan

Saudara pada:
hari, tanggal
: ..
jam
: ..
tempat
: ..
keperluan
: ..
Demikian untuk dilaksanakan.
Inspektur Kabupaten
NAMA TERANG, S.H., M.Hum.

NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan:
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
40
11. Contoh Nota Dinas
DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: sdaem@slemankab.go.id
NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
:
:
:
:
:
:
:
Kepala Dinas Sumber Daya Air,

Energi, dan Mineral
Ir. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 1 008
41
12. Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH

Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kpd@slemankab.go.id
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:

kepada
: .
dari
: .
tanggal
: .
nomor
: .
lampiran
: .
tentang
: .
Mohon tandatangan pada : .
Kepala Kantor
Perpustakaan Daerah
Dra. NAMA TERANG

Pembina, IV/a
NIP 19600204 198603 2 008
42
13. Contoh Lembar Disposisi

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpup@slemankab.go.id
LEMBAR DISPOSISI
INDEX
KODE
Nomor urut
Tanggal penyelesaian
Tanggal
Nomor
Lampiran:
Isi ringkas :
Asal Surat
Diajukan/Diteruskan
Informasi/Instruksi
Kepada :
43
14. Contoh Telaahan Staf

BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bkbpmp2@slemankab.go.id
TELAAHAN STAF
Kepada
Dari
: ..
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
I.
Pokok Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta
IV. Diskusi
V. Kesimpulan
VI. Saran Tindak
Kepala Bidang Keluarga Sejahtera
Dra. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 2 008
44
15. Contoh Pengumuman

DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpkad@slemankab.go.id
PENGUMUMAN
Nomor : .
tentang
.
..
Kepala Dinas Pengelolaan

Keuangan dan Aset Daerah
NAMA TERANG, S.E., Akt.

NIP 19600204 198603 1 008
45
16. Contoh Laporan
KANTOR ARSIP DAERAH

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kad@slemankab.go.id
LAPORAN
Nomor: ..
I.
PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
II.
MATERI LAPORAN
1. Kegiatan yang dilaksanakan
2. Faktor yang mempengaruhi
3. Hasil pelaksanaan kegiatan
4. Hambatan yang dihadapi
III. KESIMPULAN DAN SARAN
IV. PENUTUP

Kepala Kantor Arsip Daerah
NAMA TERANG, S.H.

NIP 19600204 198603 2 008
46
17. Contoh Rekomendasi
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: budpar@slemankab.go.id
Nomor
Kepada
Sifat
Yth.
Lampiran :
Hal
REKOMENDASI
...........
....
.
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
............
Kepala Dinas
Kebudayaan dan Pariwisata
NAMA TERANG, S.H.

NIP 19600204 198603 2 008
47
18. Contoh Surat Pengantar
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: satpolpp@slemankab.go.id
Kepada
Yth..
di.
SURAT PENGANTAR
Nomor: ................
No.
Jenis yang Dikirim
Jumlah
Keterangan
Diterima tanggal..
Penerima
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
NAMA TERANG, S.Sos.

Penata Tingkat I, III/d
NIP 19600204 198603 2 008
NAMA TERANG, S.H.

NIP 19600204 198603 2 008
48
19. Contoh Telegram

Registrasi No :
FORMULIR BERITA
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT
Tanggal/Waktu
DARI
: ...........................................................
UNTUK
: ...........................................................
TEMBUSAN : ...........................................................
Jumlah Perkataan
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor
: .......................
MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN

PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN
HASIL SBB TTK DUA
AAA TTK
................................................................................................................
KMA .................................................................................................TTK
BBB TTK ...................................................................................................
..................................... TTK
CCC TTK ................................................................................................................
KMA ...........................................TTK
DDD TTK .......................................................................................TTK
EEE TTK .................................. KMA ......................................................TTK
FFF TTK .......................................................................................TTK
GGG TTK DSTNYA TTK HBS
TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ..

PENGIRIM
Nama
Jabatan
Waktu
No.Kode
Terima
Tanda tangan :
49
Kirim
Lalu
Lintas
Paraf
Operator
20. Contoh Berita Acara
DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id
BERITA ACARA
Nomor:
Nomor:
Pada hari ini tanggal . bulan . tahun .,
bertempat di .., (alamat), dalam rangka dilaksanakan oleh:
1. (nama pejabat), .(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. (memuat identitas pihak kedua), yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas
materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
Nama jabatan
Kepala Dinas
Tenaga Kerja dan Sosial
Ir. NAMA TERANG

Penata Tk. I, III/d
NIP 19600204 198603 2 006
Drs. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 2 007
Saksi II
Saksi I
NAMA TERANG, S.E.

Penata, III/d
NIP 19600204 198603 2 008
NAMA TERANG, S.H.

Penata, III/d
NIP 19600204 198603 1 009
50
21. Contoh Notulen
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dikpora@slemankab.go.id
NOTULEN
Nama rapat
Hari, tanggal
Jam
Tempat
Acara
: 1. ..
2. ..
3. ..
4. Penutup.
Pemimpin rapat
Notulis
Peserta rapat
: 1.
2. ..
3. ..
4. .................. dst
Hasil rapat
: 1.
2. ..
3. ..
4. .................. dst
Notulis
Nama Jabatan
NAMA TERANG
Penata, III/c
NIP 19600204 198603 2 008
51
22. Contoh Memo

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setdprd@slemankab.go.id
MEMO
Dari
Kepada
..
..
Sekretaris DPRD
NAMA TERANG, S.E.

NIP 19600204 198603 2 008
52
23. Contoh Daftar Hadir

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Website: www.slemankab.go.id., E-mail: bkd@slemankab.go.id
DAFTAR HADIR RAPAT

Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NO.
NAMA
INSTANSI
L/P
TANDA
TANGAN
KETERANGAN

Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Drs. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 2 008
53
KANTOR KESATUAN BANGSA

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kesbang@slemankab.go.id
DAFTAR HADIR PEGAWAI

Hari
Tanggal
NO.
NAMA
JAM DATANG
TANDA TANGAN
KETERANGAN
Kepala Kantor Kesatuan Bangsa
Drs. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 2 008
54
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: rsudprambanan@slemankab.go.id
DAFTAR HADIR PEGAWAI
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman
Bulan Oktober 2012
No
NAMA
Tanggal
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dst
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan
dr. NAMA TERANG

NIP 19600204 198603 1 008
55
24. Contoh Piagam Penghargaan
BUPATI SLEMAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: .............................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama
tempat, tanggal lahir
NIP
jabatan
instansi
sebagai
...........................
atas peran sertanya dalam
Sleman, 11 Januari 2012
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
56

Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: ..........................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama
tempat/tanggal lahir
NIP
jabatan
instansi
sebagai
...........................
atas peran sertanya dalam
a.n. Bupati Sleman

Sekretaris Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum.

NIP 19600204 198603 1 008
57
25. Contoh Sertifikat
BUPATI SLEMAN
SERTIFIKAT
Nomor: ........................................................
Bupati Sleman menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Instansi
telah mengikuti dengan baik .........................

yang diselenggarakan oleh .......................
dari tanggal ...... s.d . bertempat di ........
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
58
26. Contoh STTPP
BUPATI SLEMAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor: ...................../..................../...............
Bupati Sleman berdasarkan

menyatakan bahwa:
PAS
FOTO
....................................................................................................................................................................................................
nama
NIP
pangkat, golongan
jabatan
instansi
:
:
:
:
:
:
......................................................................
.................................../..................................
......................................................................
................................../...................................
......................................................................
......................................................................
LULUS
Kualifikasi
: ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Bupati Sleman
SRI PURNOMO
59
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum
(ditentukan Badan Diklat Depdagri)

..................................................
.................................................
....................................................................................................
.................................................
..................................................
Khusus
(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
..................................................
.................................................
....................................................................................................
.................................................
..................................................

NAMA TERANG, S.H., M.Hum

NIP 19600204 198603 1 008
60

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511,
Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...................../..................../..
Bupati Sleman berdasarkan
menyatakan bahwa:
PAS
FOTO
....................................................................................................................................................................................................
nama
NIP
pangkat, golongan
jabatan
instansi
:
:
:
:
:
:
......................................................................
.................................../..................................
......................................................................
................................../...................................
......................................................................
......................................................................
LULUS
Kualifikasi
: ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
a.n. Bupati Sleman

NIP 19600204 198603 1 008
61
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum
(ditentukan Badan Diklat Depdagri)

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
Khusus
(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan

NIP 19600204 198603 1 008
62

HTHT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HTHT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

E.

Contoh Naskah Dinas

Sleman, 10 Oktober 2012

Lampiran : 2 (Dua) Lembar

: Jam Kerja Bulan Puasa

Kepala Dinas Kesehatan

dr. NAMA TERANG

2. Contoh Surat Biasa

Yth. Menteri Dalam Negeri

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

3. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

NAMA TERANG, S.Pd.

4. Contoh Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Sleman, 20 Oktober 2012

NAMA TERANG, S.H.

5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)

Memberikan Izin kepada:

Pemegang Izin .. sebagaimana dimaksud pada diktum

Izin .. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

Memberikan Izin kepada:

Pemegang Izin .. sebagaimana dimaksud pada diktum

Izin .. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

Drs. NAMA TERANG, M.Si

6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)

Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,

Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan

Ir. NAMA TERANG, M.Kom.

7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN,

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah

Nama pegawai yang diperintahkan

a. Lama perjalanan dinas

c. Tanggal harus kembali

Alat angkutan yang digunakan

Sleman, 20 Oktober 2012

NAMA TERANG, S.T., M.M.

Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

NAMA TERANG, S.T., M.M.

Tiba kembali di: .......

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut

Pejabat yang memberikan

Pejabat yang memberikan perintah

8. Contoh Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 31 Agustus 2012

NAMA TERANG, S.T., M.T.

Drs. NAMA TERANG

9. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH

Sleman, 10 Oktober 2012