KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol. : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol. : ......................................
Jabatan : ......................................
Unit Kerja : ......................................

Hingga saat ini masih aktif melaksanakan tugas di ...................................................... (Nama Unit
Kerja dan Kab/Kota).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Kab/Kota, ......... Mei 2016

Mengetahui,
......................... (Pimpinan Unit Kerja)

...............................................
NIP. ......................................