SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
NIP : ……………….
Pangkat/Gol : ………………/ (…/...)
Jabatan : Kepala Kantor UPT

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan penelusuran data, dokumen dan fisik
terhadap BMN tidak ditemukan pada Kantor …………….. , BMN tidak ditemukan sejumlah ….
unit dengan total nilai perolehan sebesar Rp……….. sesuai dengan Berita Acara Cek Fisik
nomor …………….. tanggal …………. (terlampir).

Surat pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi, apabila dikemudian hari
ditemukan permasalahan terkait hukum maka bukan merupakan tanggung jawab KPB yang
bertandatangan dalam SPTJM ini.

Demikian pernyataan ini kami buat sesuai keadaan sebenarnya dan apabila ditemukan
data baru di kemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………..
Unit Pelaksana Teknis

Materai 6000

(Nama)
Gol. …………………….
NIP ……………………..