…………… , ………………………..20….

Kepada

Nomor : ……………………………………… Yth. Kepala Dinas Pekerjaan

Lampiran : ……………………………………… Umum dan Penataan Ruang

Perihal : Permohonan Rekomendasi/ Kabupaten

Saran Teknis Penataan Drainase/ di –

Saluran Pembuangan Akhir _______________

A. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Perusahaan : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

B. Tanah/ Lokasi yang dimohon

Ruas Jalan : ……………………………………………………………………………

Desa/ Kelurahan : ……………………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………………

Kabupaten : Bogor

Luas Tanah : ……………………………………………………………………………

C. Persyaratan yang dilampirkan

 Fotocopy KTP
 Surat Pernyataan/Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- (apabila di wakilkan / dikuasakan)
 Akta Pendirian Perusahaan / Company Profile
 Sertifikat Tanah/Tanda Bukti Pembelian Tanah
 IPPT/ILOK
 Draft Site Plan
 Soft Copy Konfur Tanah

Demikian atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

……………………………………