FORMULIR PENDAFTARAN GUDANG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Sleman
di Sleman

I. IDENTITAS PEMILIK GUDANG

a. Nama : ...........................................................................................
b. Alamat : ...........................................................................................
c. No. KTP/Paspor/Kitas*) : ...........................................................................................
d. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ...........................................................................................

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

a. Nama : ..........................................................................................
b. Alamat : ..........................................................................................
c. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ..........................................................................................

III. IDENTITAS GUDANG

a. Alamat
1. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ...............................................................................................................
2. Luas : ...................... m2
3. Kapasitas : ...................... m3/ton
4. Isi Gudang : ..............................................................................................................
5. Nilai Gudang : .......................................................................................... ...................................
6. Titik Koordinat : Rp. ................................................................................... ....................................
b. Komposisi Kepemilikan : Nasional ............. % / Asing ................. %
c. Kelengkapan Gudang : Brpendingan/Tidak Berpendngin/keduanya*)
d. Sarana Penunjang Yang Dimïliki
1. Listrik : ....................... Kwh
2. Air : PAM / Sumur Bor *)
o
3. Fasilitas Pendingin : ....................... C
4. Forklif : ....................... Unit
5. Komputer : ....................... Unit
IV. IDENTITAS LAIN
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor/tanggal ....................................................................................

Demikian formulir ini kami isi dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sleman, ...................................
Pemilik Gudang

Materai Rp.

6.000,-

(.......................................)

*) Coret yang tidak perlu

Persyaratan :
1. NIB
2. Fotokopi KTP Pemilikataupenanggungjawabperusahaan yang berkewarganegaraan Indonesia
3. FotokopiPaspordanKeteranganIzinTinggalSementara (KITAS)
bagipenanggungjawabperusahaanjasapergudangan yang berkewarganegaraanasing.
4. Fotokopi KTP pemegangkuasa (jikadikuasakan)
5. Surat KuasabermateraiRp. 6000,- atau Surat Kuasabilatidakbisamengurussendiri
6. Foto kopi aktapendirianperusahaanbesertaperubahannyadanpengesahannyabagipelakuusaha yang
berbentukbadan
7. FotokopiIzinPrinsipPenanaman Modal untukgudangbagiperusahaanpenanaman modal asing
8. Fotokopi NPWP
9. Fotokopi IMBadafungsigudang
10. Fotokopidokumenlingkungan
11. Fotokopi SIUP dari OSS
12. Pas fotodirektur/penanggungjawab 4x6 cm sebanyak 2 lembar
13. FotokopiSLF