FORM PELAYANAN PENERIMA VAKSIN COVID-19

PUSKESMAS DEPOK II

DATA REGISTRASI
(Diisi Calon Penerima / Peserta Vaksinasi)

Silahkan Saudara mengisi data registrasi secara manual dan online di

http://bit.ly/DaftarVaksinasiDepok2
Kelompok penerima : Lansia Pekerja Publik
Jenis Pekerjaan:
Pelayan publik lain Pegawai Pemerintah Atlet BUMD BUMN
 DPR/DPD/DPRD Pendidik Tokoh Agama
Transportasi Publik Pedagang Pasar Pejabat/Perangkat Daerah
Petugas Pariwisata POLRI TNI Wartawan dan Pekerja Media
Umur lebih 59 tahun
------------------------------------------- NB: beri √ / centang pada kotak pilihan yang sesuai -------------------------------------------

No. Tiket : ...............................................

Nomer KTP * : ...............................................
Nama Kepala Keluarga : ................................................................................................................
Nama Penerima Vaksin * : ................................................................................................................
Tanggal lahir * : ............................................ Jenis Kelamin: L / P
Alamat domisili * : ................................................................................................................
Status pernikahan : Kawin / Belum Kawin / ............................
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / D3 / D4 / S1 / S2 / S3
Nama Pekerjaan/Instansi : PNS / SWASTA / ....................................................................................
Gol. Darah : A / B / AB / O
No. Handphone * : ................................................ (satu nomer handphone/SMS untuk satu orang)

DATA SKRINING
(Diisi Petugas - Meja 2)

Umur : ....................... tahun Ttd

Suhu tubuh : ...................................... Petugas
Tekanan darah : ......................................
Kesimpulan skrening:
 Dapat diberikan Vaksinasi  Vaksinasi ditunda  Tidak diberikan .........................

Keterangan/Rekomendasi : ..................................................................................

DATA OBSERVASI
(Diisi Petugas - Meja 4)

Tanggal pemberian vaksin : ......................................Jam: ................. Ttd

Mek Vaksin : ............................................................... Petugas
Nomor Bacth Vaksin : ...............................................................

Keterangan: ........................................................................................................... .........................

Pemberian Kartu Vaksin:  Sudah  Belum

Catatan Tambahan:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
 Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19
(MEJA 2 – SKRINING)

Berdasarkan Form Skrining yang tertuang pada Surat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Dirjen Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit nomor SR.02.06/II/804/2021

No Pertanyaan Ya Tidak
2. Apakah Anda sedang hamil?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda sampai melahirkan
3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau belum
terkendali
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah,
kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
5. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid
dan kemoterapi?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
6. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun):
7.1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
7.2 Apakah Anda sering merasa kelelahan?
7.3 Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit (hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
7.4 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?
7.5 Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun
terakhir

Kesimpulan:

Dapat diberikan Vaksinasi

Vaksinasi ditunda
Tidak diberikan