FORMULIR PENGUMPULAN DATA INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)

Dilakukan IMD
No. Tanggal Nama Pasien No. MR Diagnosis Ibu Diagnosis Bayi Durasi IMD
Ya Tidak

Formula:

Jumlah pasien yang tidak dilakukan inisiasi menyusui dini dalam satu bulan
𝑥 100%
Jumlah kelahiran hidup dalam satu bulan

Penanggunjawab Data Pengumpul Data

(..........................................) (...................................................)