Kista Ovarium
No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur/Tanggal : Tgl.Masuk : Jam :
Lahir
URAIAN
KEGIATAN HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN Dokter IGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis
( ) ( )
Pelaksana Verifikasi
( )
Keterangan :