Nomor CP:

Tanggal berlaku:
CLINICAL PATHWAY Nomor revisi:
DADRS

Nama pasien :__________________________________________________________

Tanggal lahir pasien :__________________________________________________________
Berat Badan :__________________________________________________________
Tinggi Badan :__________________________________________________________
Nomor rekam medik :__________________________________________________________
Catatan khusus : Riwayat Alergi :___________________________________________
Penyakit Penyerta : __________________________________________
Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Pengkajian awal medis
• Anamnesa Keluhan
• Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tanda dehidrasi

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

• Pengkajian awal keperawatan
• Mengukur Vital Sign
• Menilai Status Nutrisi
• Mengukur Skala nyeri
• Melakukan penilaian resiko pasien jatuh
 Memantau tanda – tanda ketidakseimbangan cairan
 Memantau produksi urin

3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

• Darah rutin
 Feses lengkap

4. Tindakan Keperawatan
 Pengambilan sampel darah
 Pengambilan sampel feses
 Pemasangan infus
• Melepas infus

5. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

• IVFD RL / KN3B 3-5cc/kgbb/jam
 Zinc 1x10- 20 mg
 Paracetamol 3x10mg/kgbb

6. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,

makanan tambahan, dsb)
 Memberikan diet lunak rendah serat
7. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Melakukan aktifitas harian mandiri

8. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,

diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Menjelaskan tentang diagnosa, rencana pengobatan,
serta komplikasi dan prognosis dari penyakit
• Menjelaskan tentang pencegahan dan penularan
penyakit
• Memberikan edukasi tentang hygiene
• Memberikan penjelasan tentang nutrisi
• Menjelaskan tentang perawatan pasca rawat

9. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus

dicapai sebelum pemulangan)
• Tanda vital stabil
 Frekuensi BAB berkurang
 Dehidrasi teratasi
 Nafsu makan membaik
• Pulang
Nama & Tandatangan DPJP Nama & Paraf Perawat

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9