RSUD

CLINICAL PATHWAY
MOKOPIDO
PRETERM LABOUR
TOLITOLI

Nama Pasien : Berat Badan : Kg

Tgl. Lahir : Tinggi Badan : Cm
No. RM : Tgl. Masuk : Jam :
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar : Jam :
- Penyakit Utama : Kode ICD :
Lama Rawat :
- Penyakit Penyerta : Kode ICD :
Rencana Rawat :
Komplikasi : Kode ICD :
R. Rawat / Kelas :
Tindakan : Kode ICD :
Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5
1. Pemeriksaan Klinis Dokter UGD
Dokter Spesialis
2. Pem. Penunjang
Laboratorium DR, CT, BT, GDS
Ureum, Kreatinin Atas indikasi
SGOT, SGPT Atas indikasi
HBsAG, HIV Bila blm dilakukan
USG Penialaian USG
EKG Penilaian EKG Atas indikasi
3. Konsultasi Dokter Anestesi / Penata Anestesi Atas indikasi
Dokter Anak (perinatologi)
Dokter Interna Atas indikasi
4. Assessment Klinis DPJP
Dokter non DPJP / Dokter Ruangan
5. Edukasi Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
6. Pengisian Form Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
7. Terapi Injeksi Antibiotik
Analgetik
Pematangan paru (Dexamethasone Injeksi)
Uterotonik Atas indikasi
Anti perdarahan Atas indikasi
8. Cairan RL, Dextrosa 5%
9. Terapi Oral Antibiotik
Analgetik
10.Diet / Nutrisi Makan Biasa
11.Tindakan Pemasangan Infus
Pemasangan Kateter Urin
Aff Infus
Aff Kateter Urin
12.Monitoring Dokter DPJP
Dokter non DPJP / Dokter Ruangan
Bidan
13.Mobilisasi Tirah Baring
Miring kiri & kanan, duduk di tempat tidur
Aktivitas ringan harian mandiri
14.Outcome Keluhan nyeri daerah operasi Bila SC
 Pemeriksaan Luka Operasi Bila SC
Perdarahan terkontrol
16.Rencana Pulang & Penjelasan mengenai perkembangan
Edukasi penyakit berkaitan dengan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet & perawatan Bila SC
luka operasi
Pemberian pengantar kontrol

Tolitoli, …………………………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Pelaksana Verifikasi,

______________________ _______________________

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan tindakan