INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

INISIASI MENYUSU DINI : ⬜Ya ⬜Tidak

Nama Bayi : …………………………………………….

Tanggal & Jam Bayi Lahir : …………………………………………….

Jenis Persalinan : ………………………..

Kontak Kulit Ibu & Bayi : ⬜Ya ⬜Tidak

Waktu Mulai : ………………Lama Kontak : ……………...menit.

Alasan Mengakhiri Kontak : ……………………………………………………….

Catatan : ……………………………………………………….

Perawat/Bidan
Nama & Tanda Tangan

CEKLIS RAWAT GABUNG IBU & BAYI

Tanggal mulai rawat gabung :
NO PENILAIAN YA TIDAK
1 Telah dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2 Kondisi bayi dalam keadaan umum baik
3 Kondisi ibu dalam keadaan umum baik
4 Kamar perawatan dalam suhu ruangan
5 Bayi ditempatkan di box bayi
6 Dilakukan konseling tentang perawatan umum bayi baru lahir
7 Dilakukan konseling tentang cara menyusui yang benar
8 Dilakukan konseling tentang waktu bayi harus disusui

Perawat/Bidan
Nama & Tanda Tangan

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(049) Formulir IMD dan Rawat Gabung