CHECKLIST INISIASI MENYUSU DINI (IMK)

INISIASI MENYUSU DINI : ⬜Ya ⬜Tidak

Nama Bayi : …………………………………………….

Tanggal & Jam Bayi Lahir : …………………………………………….

Jenis Persalinan : ………………………..

Kontak Kulit Ibu & Bayi : ⬜Ya ⬜Tidak

Waktu Mulai : ………………Lama Kontak : ……………...menit.

Alasan Mengakhiri Kontak : ……………………………………………………….

Catatan : ……………………………………………………….

CHECKLIST RAWAT GABUNG IBU & BAYI

NO PENILAIAN YA TIDAK
1 Telah dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2 Kondisi bayi dalam keadaan umum baik
3 Kondisi ibu dalam keadaan umum baik
4 Kamar perawatan dalam suhu ruangan
5 Bayi ditempatkan di box bayi
6 Dilakukan konseling tentang perawatan umum bayi baru lahir
7 Dilakukan konseling tentang cara menyusui yang benar
8 Dilakukan konseling tentang waktu bayi harus disusui

CHECKLIST PERAWATAN METODE KANGURU (PMK)

1. Ibu dan bayi dalam keadaan bersih
2. Menjaga kehangatan bayi
3. Posisi bayi benar dan adanya kontak kulit ke kulit dengan ibu
4. Alat yang digunakan untuk PMK sudah terikat kencang
Catatan : Alat yang digunakan untuk PMK …………………………………………...

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(049) Formulir Checklist IMK, PMK dan Rawat Gabung