CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PONEK

BULAN TAHUN :

NO PENILAIAN TANGGAL Total

1 MATERNAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persalinan Spontan Bidan
Persalinan Spontan Dokter
Persalinan SC
Persalinan drip
Persalinan vacum
Persalinan sungsang
Persalinan dengan Perdarahan
Persalinan Preeklamsia
Persalinan Eklamsia
Persalinan infeksi
Kurretage
KET
Histerektomi
Neo Level 1
Neo Level 2A
Neo Level 2B
Neo BB >2500gr
Neo BB <2500gr
Kematian < 7 hr
Kematian > 7 hr
Asfiksia
BBLR/BBLSR
Tetanus Neonatorum
Kelainan Kongemital
ISPA
Diare
Lain-lain
3 RJ ANC
PNC
4 BBL IMD
Tidak IMD
Rawat Gabung Penuh
 Rawat Gabung Parsial
Tidak Rawat gabung
Asi Eksklusif
ASI/PASI
5 PMK Bayi BBLR
PKM Continous
PMK Intermiten
Tidak PMK
iud
Kondom
Implant Lepas
Implant Pasang
IUD Lepas
IUD Pasang
Suntik 3 bulan Lepas
Suntik 3 bulan Pasang
Suntik 1 bulan Lepas
Suntik 1 bulan Pasang
Pil Lepas
Pil Pasang
MOW
MOP
7 IMUNISASI HB0
Euvax B
BCG
Polio
IPV
Pentabio
Campak
TD
Analisa 1
2
3
4
5
6
7