PETUNJUK PELAKSANAAN

PENANGGUNG JAWAB PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

I. Pendahuluan
Rekam medis adalah sekumpulan formulir-formulir sebagai bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk penyembuhan
pasien. Oleh karena itu, dalam pengisian dokumen rekam medis diperlukan adanya
petunjuk pelaksanaan agar pelaksanannya menjadi tertib.

II. Tujuan
Tujuan dari pengisian dokumen rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

III. Kebijakan
Yang bertanggung jawab dalam pengisian dokumen rekam medis adalah : dokter umum,
dojter spesilais, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga paramedic dan tenaga medis non
keparawatan ( Gizi, rekam Medis, Rehabilitasi Medis, dll ).

IV. Petunjuk Pelaksanaan

1. Dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang
merawatdan mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi
rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti :
riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar
(resume).
Beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
a. Bagi pasien untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang
akan datang.
b. Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medika legal).
Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
c. dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun administratif.
2. Tenaga Paramedis
Tenaga Paramedis secara langsung menentukan mutu kualitas pelayanan kepada pasien.
3. Petugas Rekam Medis

69
 Petugas rekam medis bertanggungjawab menganalisa dari kelengkapan isi, mencari
kekurangan dan menjamin rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
serta peraturan yang ditetapkan meliputi antara lain : mulai dari penerimaan, pencatatan
identitas, pengolahan data medis, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis
( retrival ) dan statistik yang diketahui oleh pimpinan rumah sakit atau profesi kesehatan
yang lain.
Petugas rekam medis bertanggungjawab atas analisa kuantitatif atau kualitatif.
Unit Rekam Medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
a. Semua diagnosa dan tindakan ditulis dengan benar pada lembar masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan
medis yang dilakukan harus dicatat.
b. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan.
c. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan
berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
d. Catatan perkembangan, memberikan kronologis dan analisa klinis keadaan pasien.
e. Hasil laboratorium dan radiologi harus dicantumkan.
f. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan medis harus ditulis secara
lengkap serta ditanda tangani oleh dokter.
g. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus ditulis secara lengkap dan ditanda
tangani oleh dokter.
h. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit harus dicatat
secara lengkap.
i. Resume telah ditulis saat pasien pulang. Resume harus diisi secara lengkap dan
benar.
j. Hasil anatomi dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam ) keterangan yang
lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan dokumen rekam medis.
k. Analisa kualitatif oleh Unit Rekam Medis untuk mengevaluasi kualitas pencatatan
yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medis.

V. Penutup
Petunjuk pelaksanaan ini dibuat untuk dipedomani oleh seluruh bagian yang terkait, dengan
harapan dapat dilaksanankan dengan sebaik-baiknya.

70