INFORM CONSENT PEMBERIAN SUSU FORMULA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Hubungan keluarga :

Dengan ini saya meminta bayi saya untuk diberi susu formula sebagai pengganti ASI
selama ASI belum keluar / advis dokter dikarenakan indikasi medis.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mendapat informasi tentang :
1. Makanan terbaik untuk Bayi adalah ASI,
2. Perbedaan komposisi ASI dan susu formula
3. Manfaat menyusui bagi ibu, bayi dan keluarga.
4. Ketentuan pemberian ASI dan susu formula
5. Cara penyimpanan ASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa petugas tidak menyarankan/ menyediakan /

memberikan susu formula kepada bayi tanpa seijin saya dan atau atas perintah dokter.

Nganjuk, ......................................
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(................................................) (................................................)