DMK 51.

4
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah
Jl. Imam Bonjol No. 20 Nganjuk 64418 IPhone : 0358 – 324024 (Hunting) IFax : 0358 - 324028
Blog : www.rsiaisyiyahnganjuk.blogspot.comIE_mail : rsianganjuk@yahoo.com
Responsif Sehat Islami Amanah

Nama :
No. Rm :
DOWNE SCORE Tgl. Lahir
Alamat
:
:
Mohon diisi atau tempelkan label jika ada

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas
 DMK 51.5

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas

Tanggal : Jam :
Nilai 0 1 2 NILAI
Frekuensi Nafas <60 x/menit 60-80x/menit >80x/menit
retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air Entry/udara masuk Udara masuk bilateral baik Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
Hanya terdengar dengan
Merintih Tidak merintih Terdengar tanpa stetoskop
stetoskop
TOTAL SKOR
Keterangan :
skor < 3 : tidak ada gawat nafas
skor 3-6 : gawat nafas
skor > 6 : ancaman gawat nafas