Nomor RM :

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar NAMA : L /
Website : www.rs.unhas.ac.id E-mail : info@rs.unhas.ac.id P
Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332 Tgl Lahir :
Tanggal Masuk :
ASUHAN KEPERAWATAN Jam Masuk :
Diagnosa Medis :
USIA GESTASI BERAT BADAN BERAT BADAN RUANG TD: mmHg N: x/mnt SaO2:
LAHIR MASUK NICU PERAWATAN P: x/mnt S: C
………………………. ............................ ⃝ Riwayat Alergi :
………………………
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang:

Pengkajian Keperawatan Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan

1 Airway ⃝ Tidak ada masalah ⃝ Mengkaji kepatenan jalan nafas, Memonitor TTV
Spontan ⃝ Ya ⃝ Tidak keperawatan ⃝ Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi, dan
Frekuensi : suara nafas
Saturasi oksigen : ⃝ (*A/R Pola nafas tidak ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Kriteria 0 1 2 efektif mulut
Pernapasan <60x/mnt 60-80x/mnt >60x/mnt ⃝ (*A/R Bersihan jalan ⃝ Membersihkan jalan nafas
Retraksi Tidak retraksi Retraksi Retraksi berat napas tidak efektif ⃝ Melakukan penghisapan lender
ringan ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Melakukan jaw thrust, chin lift
Sianosis Tidak Hilang Menetap dengan pertukaran gas ⃝ Memasang oro/nasopharyngeal airway
sianosis dengan O2 O2 ⃝ Memasang semi rigid servical collar, head strap/support
Air Entry Ada Menurun Tidak terdengar Tujuan : ⃝ Memberikan posisi yang nyaman
Merintih Tidak Terdengar Terdengar tanpa Menunjukkan pola napas (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
merintih dengan alat bantu membaik dibuktikan ⃝ Memberikan bantuan pernapasan dengan nasal
stetoskop dengan indikator berikut: canul, veopap, high flow nasal, CPAP dan ventilator.
Ket: 1. Meningkat ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Skor <3: tidak ada gawat napas 2. Cukup meningkat
Skor 3-6 : gawat napas
3. Sedang
Skor >6: ancaman gawat napas
4. Cukup menurun
Keadaan saat ini:
5. Menurun
⃝ Lendir ⃝ Sesak ⃝ Retraksi ⃝ WSD ⃝ dispnea (...)
⃝ Sianosis ⃝ Wheezing ⃝ Ronchi ⃝ penggunaan otot
⃝ Continous Suction bantu napas (...)
Alat bantu napas: ⃝ Pemanjangan fase
⃝ ETT ⃝ Ventilator ⃝ CPAP ekspirasi (...)
⃝ Nasal ⃝ Head Box ⃝ Ortopnea (...)
⃝ pernapasan cuping
Pemeriksaan AGD: ⃝ Ya ⃝ Tidak
hidung (...)
Hasil:

2 Breathing
Pola nafas :
⃝ Eupneu ⃝ Bradipneu
⃝ Apneu ⃝ Tachipneu Bunyi
Nafas :
⃝ Vesikuler ⃝ Rales/Crackles ⃝ Ronchi Irama
Pernapasan :
⃝ Teratur ⃝ Tidak Teratur
Pengembangan Dada/Paru :
⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris
⃝ Menurun ⃝ Retraksi dada
3 Circulation ⃝ Tidak ada masalah ⃝ Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat
Tekanan darah ...... mmHg keperawatan frekuensi & irama
Nadi x/mnt :⃝ Baik ⃝ Lemah ⃝ Tidak Teraba ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Capillary Refill ⃝ <2 detik ⃝ >2 detik Perfusi jaringan mulut
⃝ Regular ⃝ Irregular ⃝ (*A/R Terjadinya ⃝ Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan
Denyut arteri femoralis : A. Kanan ⃝ kuat ⃝ lemah syok peroral
B. Kiri ⃝ kuat ⃝ lemah ⃝ (*A/R Terjadinya ⃝ Memonitor TTV
Ekstremitas : ⃝ Dingin :⃝ Hangat ⃝ Sianosis perdarahan ⃝ Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien
Perdarahan : :⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ (*A/R Gangguan perfusi memungkinkan
Keadaan saat ini : :⃝ Edema ⃝ Lemah ⃝ Pucat perifer ⃝ Menghitung intake dan output cairan dan elektrolit
UVC (Umbilical Vena Catheter): :⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Perifer Tujuan: ⃝ Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
Intra Vena : :⃝ Ya ⃝ Tidak Menunjukkan perfusi ⃝ Memonitor tetesan infus
Intra arteri : :⃝ Ya ⃝ Tidak perifer meningkat, ⃝ hindari pemasangan infus ataupengambilan darah diarea
Hasil laboratorium : :⃝ Anemia ⃝ Trombositopenia dibuktikan dengan keterbatasan perfusi
:⃝ Leukositosis ⃝ Hipoproteinemia kriteria hasil berikut: ⃝ Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
Keterangan : 1. Menurun area yang cedera
2. Cukup menurun ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
⃝ kekuatan nadi
 perifer (...)
⃝pengisian
kapiler (...)
⃝ Akral (...)
⃝ Turgor kulit
(...)
⃝ Tekanan
darah sistolik
(...)
⃝ Tekanan
darah diastolik
(...)
4 Kebersihan Kulit ⃝ Tidak ada ⃝ Mengkaji kondisi pupil
Warna kulit : ⃝ kemerahan ⃝ pucat masalah ⃝ Mengkaji TTV
Suhu : .... C keperawatan ⃝ Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran
⃝ hangat ⃝ dingin ⃝ ikterus ⃝ (*A/R Kerusakan ⃝ Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
⃝ baik ⃝ buruk ⃝ naik turun integritas kulit ⃝ Meninggikan daerah kepala 15-30o
Integritas : ⃝ kering ⃝ rush ⃝ bullae ⃝ (*A/R Infeksi ⃝ Mengobservasi perubahan perilaku pasien
⃝ utuh ⃝ mengelupas ⃝ kemerahan ⃝ (*A/R Hipotermi ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
⃝ pustule ⃝ ptechiae ⃝ lesi ⃝ (*A/R Hipertermi
Kepala : ⃝ bersih ⃝ kotor ⃝ bau ⃝ (*A/R terjadinya
Kuku : ⃝ panjang ⃝ pendek injuri internal
Mata : secret ⃝ ya ⃝ tidak
tali pusat : ⃝ ada ⃝ tidak ada Tujuan :
punting umbilical :
⃝ kering ⃝ basah ⃝ bau ⃝ kemerahan ⃝ pus
Abdomen : ⃝ kolostomi ⃝ luka operasi
keterangan:

Disability / Disintegrity
Tingkat Kesadaran : A V P U
⃝ Composmentis ⃝ Apatis ⃝ Stupor
⃝ Disorientasi ⃝ Somnolen ⃝ Coma Nilai GCS
:E M V Peningkatan TIK
(Tekanan Intra Kranial)
⃝ Sakit kepala ⃝ Muntah ⃝ Pusing
⃝ Bingung ⃝Hypertensi ⃝ Hipotensi Pupil ⃝
Normal ⃝ Anisokor ⃝ Midriasis
Kekuatan otot :
5 Neurosensori ⃝ Tidak ada masalah ⃝ Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien
Tingkat kesadaran : ⃝ Berespon terhadap nyeri keperawatan ⃝ Monitor suhu setiap 2 jam/ pantau suhu tubuh secara
⃝ tidak berespon terhadap nyeri ⃝ (* R/A Terjadinya kontinyu
Suhu : ....C Injuri ⃝ Monitor TD, nadi dan respirasi sesuai
Tangisan : ⃝ Tidak ⃝ (*R/A Gangguan kebutuhan.
⃝ Ya, ⃝ Kuat ⃝ Kurang kuat ⃝ Melengking pertumbuhan ⃝ Pertahankan kelembapan pada inkubator untuk
⃝ Merintih ⃝ (*R/A mencegah hilangnya panas
Kepala : Termoregulasi tidak ⃝ Atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan
⃝ Lingkar Kepala .....cm ⃝ An Ancephal efektif ⃝ Pantau adanya kejang
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Hydrocephalus ⃝ (*R/A Hipotermi ⃝ Pantau tanda, gejala infeksi & tingkat kerentanan infeksi
⃝ Ceptal Hematoma ⃝ Perdarahan Ventrikuler ⃝ (*R/A Hipertermi ⃝ Batasi jumlah pengunjung
⃝ Caput Succadeneum ⃝ Pertahankan universal precautions
Ubun-ubun : ⃝ Datar ⃝ Cekung ⃝ Cembung Tujuan : ⃝ Manajemen febrile neutropeni
Pupil : ⃝ An Isokor ⃝ Tidak bereaksi terhadap cahaya Menunjukkan tidak ⃝ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
⃝ Isokor ⃝ Lemah ⃝ Dilatasi terjadinya injuri, ⃝ Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri
Gerakan : ⃝ Paralisis ⃝ Aktif gangguan ⃝ Mencatat perubahan TTV, Mengkaji penyebab nyeri
⃝ Subtle pertumbuhan dan ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, Komunikasi
⃝ Tonik/klonik gangguan terapeutik
Kejang : termoregulasi,
⃝ Refleks Rooting ⃝ Refleks Plamar Grasp dibuktikan dengan
⃝ Refleks Babinski ⃝ Refleks plantar Grasp kriteria hasil berikut:
⃝ Refleks Moro 1. Meningkat
keterangan: 2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
⃝ suhu tubuh (...)
⃝ kejang (...)
⃝ menggigil (...)
⃝ aktivitas
ekstremitas (...)
⃝ berat badan (...)
⃝ kadar glukosa
darah (...)
6 Fahrenheit (Suhu Tubuh) ⃝ Hipertermi ⃝ Mengobservasi TTV
Suhu Tubuh : ⃝ Hipotermi ⃝ Melakukan penurunan suhu tubuh:
Riwayat Demam : Tujuan: menunjukkan kompres dingin/evaporasi/selimut
Terpapar suhu panas/dingin : termoregulasi tidak ada pendingin
Riwayat penyakit : gangguan ⃝ Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Lain-lain : ⃝ Memberikan antipiretik
⃝ Menyiapkan cairan iv dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) ⃝ Resiko jatuh ⃝ Mengkaji keluhan klien
⃝ Riwayat Jatuh dalam 90 hari terakhir (25) Sedang (25-50) ⃝ Mengkaji kemampuan mobilitas klien
⃝ Diagnosis sekunder Tinggi (≥51) ⃝ Membantu mobilitas klien
(15) Alat bantu berjalan: Tujuan: mencegah resiko ⃝ Memasang alat pengaman tempat tidur
⃝ Tongkat(15) ⃝Perabot(30) jatuh pada pasien ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, komunikasi
⃝ IV/Heparin Lock terapeutik
Gaya Berjalan : ⃝Lemah(10) ⃝Terganggu(20)
⃝ Orientasi melupakan keterbatasan diri(15)
8 Psikososial ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Menciptakan lingkungan yang baik
Kecemasan dan ketakutan psikologis : Cemas ⃝ Menggunakan komunikasi teraupetik
⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat Tujuan: mampu menurunkan ⃝ Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme koping : ⃝ Merusak diri ⃝ Perilaku derajat cemas. bertanya/mengungkapkan perasaannya
kekerasan ⃝ Manarik diri/Isolasi sosial ⃝ Mengkaji penyebab kecemasan klien
Konsep diri : ⃝ Memonitor tingkat kecemasan klien
⃝ Gangguan citra diri ⃝ Harga diri rendah ⃝ Melakukan restrain
Seksualitas : ⃝ Trauma seksual ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
9 Nutrisi ⃝ Perubahan nutrisi kurang ⃝ Pantau tren penurunan/peningkatan BB & alergi
BB: Kg TB: cm BMI: Penurunan dari kebutuhan tubuh ⃝ Pantau jenis dan jumlah aktifitas
BB dlm 6bln terakhir: ⃝ Ya Kg Tujuan: Menunjukkan status ⃝ Monitoring mual & muntah, tentukan penyebab &
⃝ Tidak ⃝ Diet : gizi; asupan makanan dan tangani secara tepat
Kram /nyeri abdomen: ⃝ Ya ⃝ Tidak cairan ⃝ Anjurkan pasien untuk meningkatkan kalori
Melaporkan sensasi rasa : ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Berikan perawatan mulut sebelum & setelah makan
Intake makanan ⃝ adekuat ⃝ Inadekuat: …………… ⃝ Pertimbangkan makanan kesukaan pasien
Gangguan Pencernaan: ⃝ Berikan edukasi Gizi pada pasien dan keluarga
⃝ Diare ⃝ luka, rongga mulut inflamasi ⃝ Modifikasi lingkungan yang menyenangkan
⃝ kelehan otot untuk menelan/mengunyah ⃝ Monitoring albumin serum, limfosit, dan elektrolit
⃝ Beri nutrisi parenteral bila perlu
10 Pertumbuhan & perkembangan : ⃝ Tumbuh kembang ⃝ Terapi bermain
⃝ Tidak ada masalah ⃝ Ada masalah …………………… ⃝ Keterlambatan Tumbuh ⃝ Terapi lingkungan terhadap hospitalisasi anak
Riwat Imuninasasi: ⃝ Lengkap ⃝ Tidak…………….. Kembang ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Nafsu makan ⃝ Baik ⃝ Kurang Tujuan: Mengurangi dampak
Makan Sendiri ⃝ Ya ⃝ Tidak hospitalisasi, dan fungsi
Kebiasaan makan: …………………….. tumbuh kembang
11 Lain-lain ⃝ Retensi Urine ⃝ Mengkaji haluaran urine
BAK : Frekuensi Warna ⃝ Inkontinensi urine/fecal ⃝ Mengajarkan tolet traning, blader training,dll
BAB : Frekuensi Warna ⃝ Konstipasi/ Diare ⃝ Mengkaji konsistensi fases
Konsistensi Lendir Tujuan: menstabilkan fungsi ⃝ Menganjurkan intake cairan yang adekuat
Istirahat dan tidur: pencernaan dan eleminasi ⃝ Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Sulit tidur ⃝ Gangguan ⃝ Terapi lingkungan pada pasien
/gelisa Lama tidur: Siang …. jam, Malam kebutuhan ⃝ Relaksasi psikologis, upaya membuat pasien tidur
….. jam Kebersihan Diri istirahat/tidur ⃝ Memfasilitasi pemenuhan spiritual
Mandi ..… x/hr Sikat gigi .…. x/hari Keramas …… Tujuan : kebutuhan ⃝ Personal hygine
x/minggu istirahat/tidur terpenuhi
⃝ Kurang perawatan diri
Tujuan: Memberi keyamanan
KOLABORASI
⃝ O2 ⃝ EKG ⃝ Irigasi mata ⃝ Debridement ⃝ sampel darah arteri/CVP, dll
⃝ IVFD ⃝ NGT ⃝ Kumbah lambung ⃝ DC Shock ⃝ Obat-obatan :
⃝ Anti dotum ⃝ Kateter ⃝ Transfusi darah ⃝ BVM
⃝ Eksplorasi ⃝ Nebulasi ⃝ Pasang monitor ⃝ perawatan WSD ⃝ Kolaborasi: Hemodialisis
Prioritas Diagnosa:
Implementasi: Evaluasi:

MENGETAHUI:
Kepala Instalasi Ruangan Perawatan Khusus Perawat Penanggung jawab

dr. Rahmawati Minhajat, Ph.D, Sp.PD., K-HOM. Sitti Paisah S.Kep. Ns

Nip. 196802181999032002 Nip. 198802102012122003
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN Nomor RM :
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar NAMA : L/P
Website : www.rs.unhas.ac.id E-mail : info@rs.unhas.ac.id Tgl Lahir :
Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332 Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis :
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN TD: mmHg N: x/mnt SaO2:
⃝ Kawin ⃝ Belum Kawin ⃝ P: x/mnt S: C
………………………. ………………………… ……………………… Lain-lain ⃝ Riwayat Alergi :
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang:

Pengkajian Keperawatan Masalah Kep. Tindakan Keperawatan

1 Air Way ⃝ (*A/R Bersihan jalan nafas ⃝ Mengkaji kepatenan jalan nafas, Memonitor TTV
⃝ Bebas ⃝ Tidak Bebas tidak efektif ⃝ Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi, dan
Suara Napas : Tujuan : status jalan nafas suara nafas
⃝ Normal ⃝ Gurgling paten ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
⃝ Ronchi/Rales ⃝ Wheezing mulut
⃝ Membersihkan jalan nafas
⃝ Stridor ⃝ Tidak ada suara napas
⃝ Melakukan penghisapan lender
2 Breathing ⃝ (*A/R Pola nafas tidak efektif ⃝ Melakukan jaw thrust, chin lift
Pola nafas : Tujuan: pernapasan: ⃝ Memasang oro/nasopharyngeal airway
⃝ Eupneu ⃝ Bradipneu ventilasi tidak terganggu ⃝ Memasang semi rigid servical collar, head strap/support
⃝ Apneu ⃝ Tachipneu ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Memberikan posisi yang nyaman
Bunyi Nafas : pertukaran gas (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
⃝ Vesikuler ⃝ Rales/Crackles ⃝ Ronchi Tujuan: pernapasa: ⃝ Memberikan bantuan pernapasan dengan bag valve
Irama Pernapasan : pertukaran gas tidak ada mask
⃝ Teratur ⃝ Tidak Teratur gangguan ⃝ Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Pengembangan Dada/Paru : sadar
⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris ⃝ Mengajarkan batuk efektif, cara bernafas yang efektif
⃝ Menurun ⃝ Retraksi dada ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
3 Circulation ⃝ (*A/R Perfusi jaringan ⃝ Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat
Nadi :⃝ Baik ⃝ Lemah ⃝ Tidak Teraba perifer/Cardiopulmonal)* frekuensi & irama
Akral:⃝ Hangat ⃝ Dingin tidak efektif ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Pucat:⃝ Tidak ⃝ Ya Tujuan: perfusi jaringan & mulut
Perdarahan Integritas jaringan aman. ⃝ Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan
⃝ Tidak Ada ⃝ Ada, cc ⃝ (*A/R Penurunan curah peroral
Melalui jantung ⃝ Memonitor TTV
Capillary Refill ⃝<2 detik ⃝ >2 detik Tujuan: keefektifan pompa ⃝ Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien
Turgor kulit : ⃝ Baik ⃝ Menurun jantung, sirkulasi & TTV tidak memungkinkan
Edema : ⃝ Ekstremitas ⃝ Ascites bermasalah ⃝ Menghitung intake dan output cairan dan elektrolit
⃝ Seluruh tubuh ⃝ ⃝ (*A/R Kelebihan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Palpebra Kulit : ⃝ Lembab volume cairan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
⃝ Kering Muntah: Frekuensi ⃝ (*A/R Defisit Volume ⃝ Memonitor tetesan infus
Warna Isi Cairan/syok ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Tujuan: keseimbangan
cairan& Hidrasi tidak
terganggu
4 Disability / Disintegrity ⃝ (*A/R Gangguan perfusi ⃝ Mengkaji kondisi pupil
Tingkat Kesadaran : A V P U jaringan serebral ⃝ Mengkaji TTV
⃝ Composmentis ⃝ Apatis ⃝ Stupor Tujuan: perfusi jaringan ⃝ Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran
⃝ Disorientasi ⃝ Somnolen ⃝ Coma serebral tidak bermasalah. ⃝ Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Nilai GCS : E M V ⃝ Meninggikan daerah kepala 15-30o
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) ⃝ Mengobservasi perubahan perilaku pasien
⃝ Sakit kepala ⃝ Muntah ⃝ Pusing ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
⃝ Bingung ⃝Hypertensi ⃝ Hipotensi
Pupil ⃝ Normal ⃝ Anisokor ⃝ Midriasis
Kekuatan otot :
5 Exposure ⃝ (*A/R Gangguan integritas ⃝ Mengkaji kondisi luka & Perawatan luka secara steril.
Luka/Fraktur : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada jaringan ⃝ Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien
Jenis luka Tujuan : Integritas jaringan ⃝ Mengatur posisi daerah yang mengalami luka untuk
Regio (kulit & membrane mukosa menghindari kerusakan lanjut
Ukuran baik), serta penyembuhan ⃝ Mengkaji adanya twitching pada kaki/tangan/wajah
Keluhan Nyeri : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada luka. ⃝ Melakukan kompres hangat/dingin dilokasi ekstravasasi
Provokes/Pemicu : ⃝ Resiko infeksi ⃝ Pantau tanda, gejala infeksi & tingkat kerentanan infeksi
Pattern/pola: Tujuan: Pengendalian, ⃝ Batasi jumlah pengunjung
⃝ Menetap ⃝Intermitten ⃝Situasional pengetahuan resiko ⃝ Pertahankanuniversal precautions
Quality : ⃝ Nyeri Akut ⃝ Manajemen febrile neutropeni
Regio: ⃝ Nyeri kronik ⃝ Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri
Tujuan: menunjukkan ⃝ Mencatat perubahan TTV, Mengkaji penyebab nyeri
kontrol/adaptasi nyeri ⃝ Mengalihkan perhatian pasien
⃝ Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
⃝ Memasang pengaman tempat tidur
⃝ Mengistirahatkan pasien selama fase akut
 ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, Komunikasi
terapeutik
6 Fahrenheit (Suhu Tubuh) ⃝ Hipertermi ⃝ Mengobservasi TTV
Suhu Tubuh : ⃝ Hipotermi ⃝ Melakukan penurunan suhu tubuh:
Riwayat Demam : Tujuan: menunjukkan kompres dingin/evaporasi/selimut
Terpapar suhu panas/dingin : termoregulasi tidak ada pendingin
Riwayat penyakit : gangguan ⃝ Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Lain-lain : ⃝ Memberikan antipiretik
⃝ Menyiapkan cairan iv dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) ⃝ Resiko jatuh ⃝ Mengkaji keluhan klien
⃝ Riwayat Jatuh dalam 90 hari terakhir (25) Sedang (25-50) ⃝ Mengkaji kemampuan mobilitas klien
⃝ Diagnosis sekunder Tinggi (≥51) ⃝ Membantu mobilitas klien
(15) Alat bantu berjalan: Tujuan: mencegah resiko ⃝ Memasang alat pengaman tempat tidur
⃝ Tongkat(15) ⃝Perabot(30) jatuh pada pasien ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, komunikasi
⃝ IV/Heparin Lock terapeutik
Gaya Berjalan : ⃝Lemah(10) ⃝Terganggu(20)
⃝ Orientasi melupakan keterbatasan diri(15)
8 Psikososial ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Menciptakan lingkungan yang baik
Kecemasan dan ketakutan psikologis : Cemas ⃝ Menggunakan komunikasi teraupetik
⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat Tujuan: mampu menurunkan ⃝ Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme koping : ⃝ Merusak diri ⃝ Perilaku derajat cemas. bertanya/mengungkapkan perasaannya
kekerasan ⃝ Manarik diri/Isolasi sosial ⃝ Mengkaji penyebab kecemasan klien
Konsep diri : ⃝ Memonitor tingkat kecemasan klien
⃝ Gangguan citra diri ⃝ Harga diri rendah ⃝ Melakukan restrain
Seksualitas : ⃝ Trauma seksual ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
9 Nutrisi ⃝ Perubahan nutrisi kurang ⃝ Pantau tren penurunan/peningkatan BB & alergi
BB: Kg TB: cm BMI: Penurunan dari kebutuhan tubuh ⃝ Pantau jenis dan jumlah aktifitas
BB dlm 6bln terakhir: ⃝ Ya Kg Tujuan: Menunjukkan status ⃝ Monitoring mual & muntah, tentukan penyebab &
⃝ Tidak ⃝ Diet : gizi; asupan makanan dan tangani secara tepat
Kram /nyeri abdomen: ⃝ Ya ⃝ Tidak cairan ⃝ Anjurkan pasien untuk meningkatkan kalori
Melaporkan sensasi rasa : ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Berikan perawatan mulut sebelum & setelah makan
Intake makanan ⃝ adekuat ⃝ Inadekuat: …………… ⃝ Pertimbangkan makanan kesukaan pasien
Gangguan Pencernaan: ⃝ Berikan edukasi Gizi pada pasien dan keluarga
⃝ Diare ⃝ luka, rongga mulut inflamasi ⃝ Modifikasi lingkungan yang menyenangkan
⃝ kelehan otot untuk menelan/mengunyah ⃝ Monitoring albumin serum, limfosit, dan elektrolit
⃝ Beri nutrisi parenteral bila perlu
10 Pertumbuhan & perkembangan : ⃝ Tumbuh kembang ⃝ Terapi bermain
⃝ Tidak ada masalah ⃝ Ada masalah …………………… ⃝ Keterlambatan Tumbuh ⃝ Terapi lingkungan terhadap hospitalisasi anak
Riwat Imuninasasi: ⃝ Lengkap ⃝ Tidak…………….. Kembang ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Nafsu makan ⃝ Baik ⃝ Kurang Tujuan: Mengurangi dampak
Makan Sendiri ⃝ Ya ⃝ Tidak hospitalisasi, dan fungsi
Kebiasaan makan: …………………….. tumbuh kembang
11 Lain-lain ⃝ Retensi Urine ⃝ Mengkaji haluaran urine
BAK : Frekuensi Warna ⃝ Inkontinensi urine/fecal ⃝ Mengajarkan tolet traning, blader training,dll
BAB : Frekuensi Warna ⃝ Konstipasi/ Diare ⃝ Mengkaji konsistensi fases
Konsistensi Lendir Tujuan: menstabilkan fungsi ⃝ Menganjurkan intake cairan yang adekuat
Istirahat dan tidur: pencernaan dan eleminasi ⃝ Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Sulit tidur ⃝ Gangguan ⃝ Terapi lingkungan pada pasien
/gelisa Lama tidur: Siang …. jam, Malam kebutuhan ⃝ Relaksasi psikologis, upaya membuat pasien tidur
….. jam Kebersihan Diri istirahat/tidur ⃝ Memfasilitasi pemenuhan spiritual
Mandi ..… x/hr Sikat gigi .…. x/hari Keramas …… Tujuan : kebutuhan ⃝ Personal hygine
x/minggu istirahat/tidur terpenuhi
⃝ Kurang perawatan diri
Tujuan: Memberi keyamanan
KOLABORASI
⃝ O2 ⃝ EKG ⃝ Irigasi mata ⃝ Debridement ⃝ sampel darah arteri/CVP, dll
⃝ IVFD ⃝ NGT ⃝ Kumbah lambung ⃝ DC Shock ⃝ Obat-obatan :
⃝ Anti dotum ⃝ Kateter ⃝ Transfusi darah ⃝ BVM
⃝ Eksplorasi ⃝ Nebulasi ⃝ Pasang monitor ⃝ perawatan WSD
Prioritas Diagnosa:
Implementasi: Evaluasi:

MENGETAHUI:
Kepala Instalasi Ruang Khusus Kemoterapi & HD Perawat Penanggung jawab

DR. Dra. Werna Nontji S. Kp., M. Kep. Yanty Tindika, S.Kep.,Ns.

Nip. 19860621 201212 2 003 Nip. 19860611 201212 2 001
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS Nomor RM :
HASANUDDIN NAMA : L/P
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. Tgl Lahir :
10 Tamalanrea, Makassar Tanggal Masuk :
Website : www.rs.unhas.ac.id E-mail Jam Masuk :
: info@rs.unhas.ac.id Diagnosa Medis :
Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332
ASUHAN KEPERAWATAN
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN TD: mmHg N: x/mnt SaO2:
⃝ Kawin ⃝ Belum Kawin ⃝ P: x/mnt S: C
………………………. ………………………… ……………………… Lain-lain ⃝ Riwayat Alergi :
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang:

Pengkajian Keperawatan Masalah Kep. Tindakan Keperawatan

1 Air Way ⃝ (*A/R Bersihan jalan ⃝ Mengkaji kepatenan jalan nafas, Memonitor TTV
⃝ Bebas ⃝ Tidak Bebas nafas tidak efektif ⃝ Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi, dan
Suara Napas : Tujuan : status jalan nafas suara nafas
⃝ Normal ⃝ Gurgling paten ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
⃝ Ronchi/Rales ⃝ Wheezing mulut
⃝ Membersihkan jalan nafas
⃝ Stridor ⃝ Tidak ada suara napas
⃝ Melakukan penghisapan lender
2 Breathing ⃝ (*A/R Pola nafas tidak ⃝ Melakukan jaw thrust, chin lift
Pola nafas : efektif Tujuan: pernapasan: ⃝ Memasang oro/nasopharyngeal airway
⃝ Eupneu ⃝ Bradipneu ventilasi tidak terganggu ⃝ Memasang semi rigid servical collar, head strap/support
⃝ Apneu ⃝ Tachipneu ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Memberikan posisi yang nyaman
Bunyi Nafas : pertukaran gas (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
⃝ Vesikuler ⃝ Rales/Crackles ⃝ Ronchi Tujuan: pernapasa: ⃝ Memberikan bantuan pernapasan dengan bag valve
Irama Pernapasan : pertukaran gas tidak ada mask
⃝ Teratur ⃝ Tidak Teratur gangguan ⃝ Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Pengembangan Dada/Paru : sadar
⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris ⃝ Mengajarkan batuk efektif, cara bernafas yang efektif
⃝ Menurun ⃝ Retraksi dada ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
3 Circulation ⃝ (*A/R Perfusi jaringan ⃝ Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat
Nadi :⃝ Baik ⃝ Lemah ⃝ Tidak Teraba perifer/Cardiopulmonal)* frekuensi & irama
Akral:⃝ Hangat ⃝ Dingin tidak efektif ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Pucat:⃝ Tidak ⃝ Ya Tujuan: perfusi jaringan & mulut
Perdarahan Integritas jaringan aman. ⃝ Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan
⃝ Tidak Ada ⃝ Ada, cc ⃝ (*A/R Penurunan curah peroral
Melalui jantung ⃝ Memonitor TTV
Capillary Refill ⃝<2 detik ⃝ >2 detik Tujuan: keefektifan pompa ⃝ Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien
Turgor kulit : ⃝ Baik ⃝ Menurun jantung, sirkulasi & TTV tidak memungkinkan
Edema : ⃝ Ekstremitas ⃝ Ascites bermasalah ⃝ Menghitung intake dan output cairan dan elektrolit
⃝ Seluruh tubuh ⃝ ⃝ (*A/R Kelebihan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Palpebra Kulit : ⃝ Lembab volume cairan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
⃝ Kering Muntah: Frekuensi ⃝ (*A/R Defisit Volume ⃝ Memonitor tetesan infus
Warna Isi Cairan/syok ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Tujuan: keseimbangan
cairan& Hidrasi tidak
terganggu
4 Disability / Disintegrity ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi pupil
Tingkat Kesadaran : A V P U perfusi jaringan serebral ⃝ Mengkaji TTV
⃝ Composmentis ⃝ Apatis ⃝ Stupor Tujuan: perfusi jaringan ⃝ Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran
⃝ Disorientasi ⃝ Somnolen ⃝ Coma serebral tidak bermasalah. ⃝ Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Nilai GCS : E M V ⃝ Meninggikan daerah kepala 15-30o
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) ⃝ Mengobservasi perubahan perilaku pasien
⃝ Sakit kepala ⃝ Muntah ⃝ Pusing ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
⃝ Bingung ⃝Hypertensi ⃝ Hipotensi
Pupil ⃝ Normal ⃝ Anisokor ⃝ Midriasis
Kekuatan otot :
5 Exposure ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi luka & Perawatan luka secara steril.
Luka/Fraktur : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada integritas jaringan ⃝ Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien
Jenis luka Tujuan : Integritas jaringan ⃝ Mengatur posisi daerah yang mengalami luka untuk
Regio (kulit & membrane mukosa menghindari kerusakan lanjut
Ukuran baik), serta penyembuhan ⃝ Mengkaji adanya twitching pada kaki/tangan/wajah
Keluhan Nyeri : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada luka. ⃝ Melakukan kompres hangat/dingin dilokasi ekstravasasi
Provokes/Pemicu : ⃝ Resiko infeksi ⃝ Pantau tanda, gejala infeksi & tingkat kerentanan infeksi
Pattern/pola: Tujuan: Pengendalian, ⃝ Batasi jumlah pengunjung
⃝ Menetap ⃝Intermitten ⃝Situasional pengetahuan resiko ⃝ Pertahankanuniversal precautions
Quality : ⃝ Nyeri Akut ⃝ Manajemen febrile neutropeni
Regio: ⃝ Nyeri kronik ⃝ Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri
Tujuan: menunjukkan ⃝ Mencatat perubahan TTV, Mengkaji penyebab nyeri
kontrol/adaptasi nyeri ⃝ Mengalihkan perhatian pasien
⃝ Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
⃝ Memasang pengaman tempat tidur
⃝ Mengistirahatkan pasien selama fase akut
 ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, Komunikasi
terapeutik
6 Fahrenheit (Suhu Tubuh) ⃝ Hipertermi ⃝ Mengobservasi TTV
Suhu Tubuh : ⃝ Hipotermi ⃝ Melakukan penurunan suhu tubuh:
Riwayat Demam : Tujuan: menunjukkan kompres dingin/evaporasi/selimut
Terpapar suhu panas/dingin : termoregulasi tidak ada pendingin
Riwayat penyakit : gangguan ⃝ Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Lain-lain : ⃝ Memberikan antipiretik
⃝ Menyiapkan cairan iv dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) ⃝ Resiko jatuh ⃝ Mengkaji keluhan klien
⃝ Riwayat Jatuh dalam 90 hari terakhir (25) Sedang (25-50) ⃝ Mengkaji kemampuan mobilitas klien
⃝ Diagnosis sekunder Tinggi (≥51) ⃝ Membantu mobilitas klien
(15) Alat bantu berjalan: Tujuan: mencegah resiko ⃝ Memasang alat pengaman tempat tidur
⃝ Tongkat(15) ⃝Perabot(30) jatuh pada pasien ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, komunikasi
⃝ IV/Heparin Lock terapeutik
Gaya Berjalan : ⃝Lemah(10) ⃝Terganggu(20)
⃝ Orientasi melupakan keterbatasan diri(15)
8 Psikososial ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Menciptakan lingkungan yang baik
Kecemasan dan ketakutan psikologis : Cemas ⃝ Menggunakan komunikasi teraupetik
⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat Tujuan: mampu menurunkan ⃝ Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme koping : ⃝ Merusak diri ⃝ Perilaku derajat cemas. bertanya/mengungkapkan perasaannya
kekerasan ⃝ Manarik diri/Isolasi sosial ⃝ Mengkaji penyebab kecemasan klien
Konsep diri : ⃝ Memonitor tingkat kecemasan klien
⃝ Gangguan citra diri ⃝ Harga diri rendah ⃝ Melakukan restrain
Seksualitas : ⃝ Trauma seksual ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
9 Nutrisi ⃝ Perubahan nutrisi kurang ⃝ Pantau tren penurunan/peningkatan BB & alergi
BB: Kg TB: cm BMI: Penurunan dari kebutuhan tubuh ⃝ Pantau jenis dan jumlah aktifitas
BB dlm 6bln terakhir: ⃝ Ya Kg Tujuan: Menunjukkan status ⃝ Monitoring mual & muntah, tentukan penyebab &
⃝ Tidak ⃝ Diet : gizi; asupan makanan dan tangani secara tepat
Kram /nyeri abdomen: ⃝ Ya ⃝ Tidak cairan ⃝ Anjurkan pasien untuk meningkatkan kalori
Melaporkan sensasi rasa : ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Berikan perawatan mulut sebelum & setelah makan
Intake makanan ⃝ adekuat ⃝ Inadekuat: …………… ⃝ Pertimbangkan makanan kesukaan pasien
Gangguan Pencernaan: ⃝ Berikan edukasi Gizi pada pasien dan keluarga
⃝ Diare ⃝ luka, rongga mulut inflamasi ⃝ Modifikasi lingkungan yang menyenangkan
⃝ kelehan otot untuk menelan/mengunyah ⃝ Monitoring albumin serum, limfosit, dan elektrolit
⃝ Beri nutrisi parenteral bila perlu
10 Pertumbuhan & perkembangan : ⃝ Tumbuh kembang ⃝ Terapi bermain
⃝ Tidak ada masalah ⃝ Ada masalah …………………… ⃝ Keterlambatan Tumbuh ⃝ Terapi lingkungan terhadap hospitalisasi anak
Riwat Imuninasasi: ⃝ Lengkap ⃝ Tidak…………….. Kembang ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Nafsu makan ⃝ Baik ⃝ Kurang Tujuan: Mengurangi dampak
Makan Sendiri ⃝ Ya ⃝ Tidak hospitalisasi, dan fungsi
Kebiasaan makan: …………………….. tumbuh kembang
11 Lain-lain ⃝ Retensi Urine ⃝ Mengkaji haluaran urine
BAK : Frekuensi Warna ⃝ Inkontinensi urine/fecal ⃝ Mengajarkan tolet traning, blader training,dll
BAB : Frekuensi Warna ⃝ Konstipasi/ Diare ⃝ Mengkaji konsistensi fases
Konsistensi Lendir Tujuan: menstabilkan fungsi ⃝ Menganjurkan intake cairan yang adekuat
Istirahat dan tidur: pencernaan dan eleminasi ⃝ Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Sulit tidur ⃝ Gangguan ⃝ Terapi lingkungan pada pasien
/gelisa Lama tidur: Siang …. jam, Malam kebutuhan ⃝ Relaksasi psikologis, upaya membuat pasien tidur
….. jam Kebersihan Diri istirahat/tidur ⃝ Memfasilitasi pemenuhan spiritual
Mandi ..… x/hr Sikat gigi .…. x/hari Keramas …… Tujuan : kebutuhan ⃝ Personal hygine
x/minggu istirahat/tidur terpenuhi
⃝ Kurang perawatan diri
Tujuan: Memberi keyamanan
KOLABORASI
⃝ O2 ⃝ EKG ⃝ Irigasi mata ⃝ Debridement ⃝ sampel darah arteri/CVP, dll
⃝ IVFD ⃝ NGT ⃝ Kumbah lambung ⃝ DC Shock ⃝ Obat-obatan :
⃝ Anti dotum ⃝ Kateter ⃝ Transfusi darah ⃝ BVM
⃝ Eksplorasi ⃝ Nebulasi ⃝ Pasang monitor ⃝ perawatan WSD
Prioritas Diagnosa:
Implementasi: Evaluasi:

MENGETAHUI:
Kepala Instalasi Ruang Khusus Kemoterapi & HD Perawat Penanggung jawab

DR. Dra. Werna Nontji S. Kp., M. Kep. Yanty Tindika, S.Kep.,Ns.

Nip. 19860621 201212 2 003 Nip. 19860611 201212 2 001
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS Nomor RM :
HASANUDDIN NAMA : L/P
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. Tgl Lahir :
10 Tamalanrea, Makassar Tanggal Masuk :
Website : www.rs.unhas.ac.id E-mail Jam Masuk :
: info@rs.unhas.ac.id Diagnosa Medis :
Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332
ASUHAN KEPERAWATAN
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN TD: mmHg N: x/mnt SaO2:
⃝ Kawin ⃝ Belum Kawin ⃝ P: x/mnt S: C
………………………. ………………………… ……………………… Lain-lain ⃝ Riwayat Alergi :
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang:

Pengkajian Keperawatan Masalah Kep. Tindakan Keperawatan

1 Air Way ⃝ (*A/R Bersihan jalan ⃝ Mengkaji kepatenan jalan nafas, Memonitor TTV
⃝ Bebas ⃝ Tidak Bebas nafas tidak efektif ⃝ Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi, dan
Suara Napas : Tujuan : status jalan nafas suara nafas
⃝ Normal ⃝ Gurgling paten ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
⃝ Ronchi/Rales ⃝ Wheezing mulut
⃝ Membersihkan jalan nafas
⃝ Stridor ⃝ Tidak ada suara napas
⃝ Melakukan penghisapan lender
2 Breathing ⃝ (*A/R Pola nafas tidak ⃝ Melakukan jaw thrust, chin lift
Pola nafas : efektif Tujuan: pernapasan: ⃝ Memasang oro/nasopharyngeal airway
⃝ Eupneu ⃝ Bradipneu ventilasi tidak terganggu ⃝ Memasang semi rigid servical collar, head strap/support
⃝ Apneu ⃝ Tachipneu ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Memberikan posisi yang nyaman
Bunyi Nafas : pertukaran gas (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
⃝ Vesikuler ⃝ Rales/Crackles ⃝ Ronchi Tujuan: pernapasa: ⃝ Memberikan bantuan pernapasan dengan bag valve
Irama Pernapasan : pertukaran gas tidak ada mask
⃝ Teratur ⃝ Tidak Teratur gangguan ⃝ Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Pengembangan Dada/Paru : sadar
⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris ⃝ Mengajarkan batuk efektif, cara bernafas yang efektif
⃝ Menurun ⃝ Retraksi dada ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
3 Circulation ⃝ (*A/R Perfusi jaringan ⃝ Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat
Nadi :⃝ Baik ⃝ Lemah ⃝ Tidak Teraba perifer/Cardiopulmonal)* frekuensi & irama
Akral:⃝ Hangat ⃝ Dingin tidak efektif ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Pucat:⃝ Tidak ⃝ Ya Tujuan: perfusi jaringan & mulut
Perdarahan Integritas jaringan aman. ⃝ Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan
⃝ Tidak Ada ⃝ Ada, cc ⃝ (*A/R Penurunan curah peroral
Melalui jantung ⃝ Memonitor TTV
Capillary Refill ⃝<2 detik ⃝ >2 detik Tujuan: keefektifan pompa ⃝ Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien
Turgor kulit : ⃝ Baik ⃝ Menurun jantung, sirkulasi & TTV tidak memungkinkan
Edema : ⃝ Ekstremitas ⃝ Ascites bermasalah ⃝ Menghitung intake dan output cairan dan elektrolit
⃝ Seluruh tubuh ⃝ ⃝ (*A/R Kelebihan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Palpebra Kulit : ⃝ Lembab volume cairan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
⃝ Kering Muntah: Frekuensi ⃝ (*A/R Defisit Volume ⃝ Memonitor tetesan infus
Warna Isi Cairan/syok ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Tujuan: keseimbangan
cairan& Hidrasi tidak
terganggu
4 Disability / Disintegrity ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi pupil
Tingkat Kesadaran : A V P U perfusi jaringan serebral ⃝ Mengkaji TTV
⃝ Composmentis ⃝ Apatis ⃝ Stupor Tujuan: perfusi jaringan ⃝ Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran
⃝ Disorientasi ⃝ Somnolen ⃝ Coma serebral tidak bermasalah. ⃝ Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Nilai GCS : E M V ⃝ Meninggikan daerah kepala 15-30o
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) ⃝ Mengobservasi perubahan perilaku pasien
⃝ Sakit kepala ⃝ Muntah ⃝ Pusing ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
⃝ Bingung ⃝Hypertensi ⃝ Hipotensi
Pupil ⃝ Normal ⃝ Anisokor ⃝ Midriasis
Kekuatan otot :
5 Exposure ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi luka & Perawatan luka secara steril.
Luka/Fraktur : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada integritas jaringan ⃝ Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien
Jenis luka Tujuan : Integritas jaringan ⃝ Mengatur posisi daerah yang mengalami luka untuk
Regio (kulit & membrane mukosa menghindari kerusakan lanjut
Ukuran baik), serta penyembuhan ⃝ Mengkaji adanya twitching pada kaki/tangan/wajah
Keluhan Nyeri : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada luka. ⃝ Melakukan kompres hangat/dingin dilokasi ekstravasasi
Provokes/Pemicu : ⃝ Resiko infeksi ⃝ Pantau tanda, gejala infeksi & tingkat kerentanan infeksi
Pattern/pola: Tujuan: Pengendalian, ⃝ Batasi jumlah pengunjung
⃝ Menetap ⃝Intermitten ⃝Situasional pengetahuan resiko ⃝ Pertahankanuniversal precautions
Quality : ⃝ Nyeri Akut ⃝ Manajemen febrile neutropeni
Regio: ⃝ Nyeri kronik ⃝ Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri
Tujuan: menunjukkan ⃝ Mencatat perubahan TTV, Mengkaji penyebab nyeri
kontrol/adaptasi nyeri ⃝ Mengalihkan perhatian pasien
⃝ Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
⃝ Memasang pengaman tempat tidur
⃝ Mengistirahatkan pasien selama fase akut
 ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, Komunikasi
terapeutik
6 Fahrenheit (Suhu Tubuh) ⃝ Hipertermi ⃝ Mengobservasi TTV
Suhu Tubuh : ⃝ Hipotermi ⃝ Melakukan penurunan suhu tubuh:
Riwayat Demam : Tujuan: menunjukkan kompres dingin/evaporasi/selimut
Terpapar suhu panas/dingin : termoregulasi tidak ada pendingin
Riwayat penyakit : gangguan ⃝ Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Lain-lain : ⃝ Memberikan antipiretik
⃝ Menyiapkan cairan iv dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) ⃝ Resiko jatuh ⃝ Mengkaji keluhan klien
⃝ Riwayat Jatuh dalam 90 hari terakhir (25) Sedang (25-50) ⃝ Mengkaji kemampuan mobilitas klien
⃝ Diagnosis sekunder Tinggi (≥51) ⃝ Membantu mobilitas klien
(15) Alat bantu berjalan: Tujuan: mencegah resiko ⃝ Memasang alat pengaman tempat tidur
⃝ Tongkat(15) ⃝Perabot(30) jatuh pada pasien ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, komunikasi
⃝ IV/Heparin Lock terapeutik
Gaya Berjalan : ⃝Lemah(10) ⃝Terganggu(20)
⃝ Orientasi melupakan keterbatasan diri(15)
8 Psikososial ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Menciptakan lingkungan yang baik
Kecemasan dan ketakutan psikologis : Cemas ⃝ Menggunakan komunikasi teraupetik
⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat Tujuan: mampu menurunkan ⃝ Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme koping : ⃝ Merusak diri ⃝ Perilaku derajat cemas. bertanya/mengungkapkan perasaannya
kekerasan ⃝ Manarik diri/Isolasi sosial ⃝ Mengkaji penyebab kecemasan klien
Konsep diri : ⃝ Memonitor tingkat kecemasan klien
⃝ Gangguan citra diri ⃝ Harga diri rendah ⃝ Melakukan restrain
Seksualitas : ⃝ Trauma seksual ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
9 Nutrisi ⃝ Perubahan nutrisi kurang ⃝ Pantau tren penurunan/peningkatan BB & alergi
BB: Kg TB: cm BMI: Penurunan dari kebutuhan tubuh ⃝ Pantau jenis dan jumlah aktifitas
BB dlm 6bln terakhir: ⃝ Ya Kg Tujuan: Menunjukkan status ⃝ Monitoring mual & muntah, tentukan penyebab &
⃝ Tidak ⃝ Diet : gizi; asupan makanan dan tangani secara tepat
Kram /nyeri abdomen: ⃝ Ya ⃝ Tidak cairan ⃝ Anjurkan pasien untuk meningkatkan kalori
Melaporkan sensasi rasa : ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Berikan perawatan mulut sebelum & setelah makan
Intake makanan ⃝ adekuat ⃝ Inadekuat: …………… ⃝ Pertimbangkan makanan kesukaan pasien
Gangguan Pencernaan: ⃝ Berikan edukasi Gizi pada pasien dan keluarga
⃝ Diare ⃝ luka, rongga mulut inflamasi ⃝ Modifikasi lingkungan yang menyenangkan
⃝ kelehan otot untuk menelan/mengunyah ⃝ Monitoring albumin serum, limfosit, dan elektrolit
⃝ Beri nutrisi parenteral bila perlu
10 Pertumbuhan & perkembangan : ⃝ Tumbuh kembang ⃝ Terapi bermain
⃝ Tidak ada masalah ⃝ Ada masalah …………………… ⃝ Keterlambatan Tumbuh ⃝ Terapi lingkungan terhadap hospitalisasi anak
Riwat Imuninasasi: ⃝ Lengkap ⃝ Tidak…………….. Kembang ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Nafsu makan ⃝ Baik ⃝ Kurang Tujuan: Mengurangi dampak
Makan Sendiri ⃝ Ya ⃝ Tidak hospitalisasi, dan fungsi
Kebiasaan makan: …………………….. tumbuh kembang
11 Lain-lain ⃝ Retensi Urine ⃝ Mengkaji haluaran urine
BAK : Frekuensi Warna ⃝ Inkontinensi urine/fecal ⃝ Mengajarkan tolet traning, blader training,dll
BAB : Frekuensi Warna ⃝ Konstipasi/ Diare ⃝ Mengkaji konsistensi fases
Konsistensi Lendir Tujuan: menstabilkan fungsi ⃝ Menganjurkan intake cairan yang adekuat
Istirahat dan tidur: pencernaan dan eleminasi ⃝ Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Sulit tidur ⃝ Gangguan ⃝ Terapi lingkungan pada pasien
/gelisa Lama tidur: Siang …. jam, Malam kebutuhan ⃝ Relaksasi psikologis, upaya membuat pasien tidur
….. jam Kebersihan Diri istirahat/tidur ⃝ Memfasilitasi pemenuhan spiritual
Mandi ..… x/hr Sikat gigi .…. x/hari Keramas …… Tujuan : kebutuhan ⃝ Personal hygine
x/minggu istirahat/tidur terpenuhi
⃝ Kurang perawatan diri
Tujuan: Memberi keyamanan
KOLABORASI
⃝ O2 ⃝ EKG ⃝ Irigasi mata ⃝ Debridement ⃝ sampel darah arteri/CVP, dll
⃝ IVFD ⃝ NGT ⃝ Kumbah lambung ⃝ DC Shock ⃝ Obat-obatan :
⃝ Anti dotum ⃝ Kateter ⃝ Transfusi darah ⃝ BVM
⃝ Eksplorasi ⃝ Nebulasi ⃝ Pasang monitor ⃝ perawatan WSD
Prioritas Diagnosa:
Implementasi: Evaluasi:

MENGETAHUI:
Kepala Instalasi Ruang Khusus Kemoterapi & HD Perawat Penanggung jawab

DR. Dra. Werna Nontji S. Kp., M. Kep. Yanty Tindika, S.Kep.,Ns.

Nip. 19860621 201212 2 003 Nip. 19860611 201212 2 001
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS Nomor RM :
HASANUDDIN NAMA : L/P
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. Tgl Lahir :
10 Tamalanrea, Makassar Tanggal Masuk :
Website : www.rs.unhas.ac.id E-mail Jam Masuk :
: info@rs.unhas.ac.id Diagnosa Medis :
Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332
ASUHAN KEPERAWATAN
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN TD: mmHg N: x/mnt SaO2:
⃝ Kawin ⃝ Belum Kawin ⃝ P: x/mnt S: C
………………………. ………………………… ……………………… Lain-lain ⃝ Riwayat Alergi :
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang:

Pengkajian Keperawatan Masalah Kep. Tindakan Keperawatan

1 Air Way ⃝ (*A/R Bersihan jalan ⃝ Mengkaji kepatenan jalan nafas, Memonitor TTV
⃝ Bebas ⃝ Tidak Bebas nafas tidak efektif ⃝ Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi, dan
Suara Napas : Tujuan : status jalan nafas suara nafas
⃝ Normal ⃝ Gurgling paten ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
⃝ Ronchi/Rales ⃝ Wheezing mulut
⃝ Membersihkan jalan nafas
⃝ Stridor ⃝ Tidak ada suara napas
⃝ Melakukan penghisapan lender
2 Breathing ⃝ (*A/R Pola nafas tidak ⃝ Melakukan jaw thrust, chin lift
Pola nafas : efektif Tujuan: pernapasan: ⃝ Memasang oro/nasopharyngeal airway
⃝ Eupneu ⃝ Bradipneu ventilasi tidak terganggu ⃝ Memasang semi rigid servical collar, head strap/support
⃝ Apneu ⃝ Tachipneu ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Memberikan posisi yang nyaman
Bunyi Nafas : pertukaran gas (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
⃝ Vesikuler ⃝ Rales/Crackles ⃝ Ronchi Tujuan: pernapasa: ⃝ Memberikan bantuan pernapasan dengan bag valve
Irama Pernapasan : pertukaran gas tidak ada mask
⃝ Teratur ⃝ Tidak Teratur gangguan ⃝ Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Pengembangan Dada/Paru : tidak sadar
⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris ⃝ Mengajarkan batuk efektif, cara bernafas yang efektif
⃝ Menurun ⃝ Retraksi dada ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
3 Circulation ⃝ (*A/R Perfusi jaringan ⃝ Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat
Nadi :⃝ Baik ⃝ Lemah ⃝ Tidak Teraba perifer/Cardiopulmonal)* frekuensi & irama
Akral:⃝ Hangat ⃝ Dingin tidak efektif ⃝ Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa
Pucat:⃝ Tidak ⃝ Ya Tujuan: perfusi jaringan & mulut
Perdarahan Integritas jaringan aman. ⃝ Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan
⃝ Tidak Ada ⃝ Ada, cc ⃝ (*A/R Penurunan curah peroral
Melalui jantung ⃝ Memonitor TTV
Capillary Refill ⃝<2 detik ⃝ >2 detik Tujuan: keefektifan pompa ⃝ Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien
Turgor kulit : ⃝ Baik ⃝ Menurun jantung, sirkulasi & TTV tidak memungkinkan
Edema : ⃝ Ekstremitas ⃝ Ascites bermasalah ⃝ Menghitung intake dan output cairan dan elektrolit
⃝ Seluruh tubuh ⃝ ⃝ (*A/R Kelebihan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Palpebra Kulit : ⃝ Lembab volume cairan ⃝ Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
⃝ Kering Muntah: Frekuensi ⃝ (*A/R Defisit Volume ⃝ Memonitor tetesan infus
Warna Isi Cairan/syok ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Tujuan: keseimbangan
cairan& Hidrasi tidak
terganggu
4 Disability / Disintegrity ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi pupil
Tingkat Kesadaran : A V P U perfusi jaringan serebral ⃝ Mengkaji TTV
⃝ Composmentis ⃝ Apatis ⃝ Stupor Tujuan: perfusi jaringan ⃝ Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran
⃝ Disorientasi ⃝ Somnolen ⃝ Coma serebral tidak bermasalah. ⃝ Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Nilai GCS : E M V ⃝ Meninggikan daerah kepala 15-30o
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) ⃝ Mengobservasi perubahan perilaku pasien
⃝ Sakit kepala ⃝ Muntah ⃝ Pusing ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
⃝ Bingung ⃝Hypertensi ⃝ Hipotensi
Pupil ⃝ Normal ⃝ Anisokor ⃝ Midriasis
Kekuatan otot :
5 Exposure ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Mengkaji kondisi luka & Perawatan luka secara steril.
Luka/Fraktur : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada integritas jaringan ⃝ Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien
Jenis luka Tujuan : Integritas jaringan ⃝ Mengatur posisi daerah yang mengalami luka untuk
Regio (kulit & membrane mukosa menghindari kerusakan lanjut
Ukuran baik), serta penyembuhan ⃝ Mengkaji adanya twitching pada kaki/tangan/wajah
Keluhan Nyeri : ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada luka. ⃝ Melakukan kompres hangat/dingin dilokasi ekstravasasi
Provokes/Pemicu : ⃝ Resiko infeksi ⃝ Pantau tanda, gejala infeksi & tingkat kerentanan infeksi
Pattern/pola: Tujuan: Pengendalian, ⃝ Batasi jumlah pengunjung
⃝ Menetap ⃝Intermitten ⃝Situasional pengetahuan resiko ⃝ Pertahankanuniversal precautions
Quality : ⃝ Nyeri Akut ⃝ Manajemen febrile neutropeni
Regio: ⃝ Nyeri kronik ⃝ Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri
Tujuan: menunjukkan ⃝ Mencatat perubahan TTV, Mengkaji penyebab nyeri
kontrol/adaptasi nyeri ⃝ Mengalihkan perhatian pasien
⃝ Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
⃝ Memasang pengaman tempat tidur
⃝ Mengistirahatkan pasien selama fase akut
 ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, Komunikasi
terapeutik
6 Fahrenheit (Suhu Tubuh) ⃝ Hipertermi ⃝ Mengobservasi TTV
Suhu Tubuh : ⃝ Hipotermi ⃝ Melakukan penurunan suhu tubuh:
Riwayat Demam : Tujuan: menunjukkan kompres dingin/evaporasi/selimut
Terpapar suhu panas/dingin : termoregulasi tidak ada pendingin
Riwayat penyakit : gangguan ⃝ Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Lain-lain : ⃝ Memberikan antipiretik
⃝ Menyiapkan cairan iv dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) ⃝ Resiko jatuh ⃝ Mengkaji keluhan klien
⃝ Riwayat Jatuh dalam 90 hari terakhir (25) Sedang (25-50) ⃝ Mengkaji kemampuan mobilitas klien
⃝ Diagnosis sekunder Tinggi (≥51) ⃝ Membantu mobilitas klien
(15) Alat bantu berjalan: Tujuan: mencegah resiko ⃝ Memasang alat pengaman tempat tidur
⃝ Tongkat(15) ⃝Perabot(30) jatuh pada pasien ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga, komunikasi
⃝ IV/Heparin Lock terapeutik
Gaya Berjalan : ⃝Lemah(10) ⃝Terganggu(20)
⃝ Orientasi melupakan keterbatasan diri(15)
8 Psikososial ⃝ (*A/R Gangguan ⃝ Menciptakan lingkungan yang baik
Kecemasan dan ketakutan psikologis : Cemas ⃝ Menggunakan komunikasi teraupetik
⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat Tujuan: mampu menurunkan ⃝ Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme koping : ⃝ Merusak diri ⃝ Perilaku derajat cemas. bertanya/mengungkapkan perasaannya
kekerasan ⃝ Manarik diri/Isolasi sosial ⃝ Mengkaji penyebab kecemasan klien
Konsep diri : ⃝ Memonitor tingkat kecemasan klien
⃝ Gangguan citra diri ⃝ Harga diri rendah ⃝ Melakukan restrain
Seksualitas : ⃝ Trauma seksual ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
9 Nutrisi ⃝ Perubahan nutrisi kurang ⃝ Pantau tren penurunan/peningkatan BB & alergi
BB: Kg TB: cm BMI: Penurunan dari kebutuhan tubuh ⃝ Pantau jenis dan jumlah aktifitas
BB dlm 6bln terakhir: ⃝ Ya Kg Tujuan: Menunjukkan status ⃝ Monitoring mual & muntah, tentukan penyebab &
⃝ Tidak ⃝ Diet : gizi; asupan makanan dan tangani secara tepat
Kram /nyeri abdomen: ⃝ Ya ⃝ Tidak cairan ⃝ Anjurkan pasien untuk meningkatkan kalori
Melaporkan sensasi rasa : ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Berikan perawatan mulut sebelum & setelah makan
Intake makanan ⃝ adekuat ⃝ Inadekuat: …………… ⃝ Pertimbangkan makanan kesukaan pasien
Gangguan Pencernaan: ⃝ Berikan edukasi Gizi pada pasien dan keluarga
⃝ Diare ⃝ luka, rongga mulut inflamasi ⃝ Modifikasi lingkungan yang menyenangkan
⃝ kelehan otot untuk menelan/mengunyah ⃝ Monitoring albumin serum, limfosit, dan elektrolit
⃝ Beri nutrisi parenteral bila perlu
10 Pertumbuhan & perkembangan : ⃝ Tumbuh kembang ⃝ Terapi bermain
⃝ Tidak ada masalah ⃝ Ada masalah …………………… ⃝ Keterlambatan Tumbuh ⃝ Terapi lingkungan terhadap hospitalisasi anak
Riwat Imuninasasi: ⃝ Lengkap ⃝ Tidak…………….. Kembang ⃝ Melakukan Edukasi pasien & keluarga
Nafsu makan ⃝ Baik ⃝ Kurang Tujuan: Mengurangi dampak
Makan Sendiri ⃝ Ya ⃝ Tidak hospitalisasi, dan fungsi
Kebiasaan makan: …………………….. tumbuh kembang
11 Lain-lain ⃝ Retensi Urine ⃝ Mengkaji haluaran urine
BAK : Frekuensi Warna ⃝ Inkontinensi urine/fecal ⃝ Mengajarkan tolet traning, blader training,dll
BAB : Frekuensi Warna ⃝ Konstipasi/ Diare ⃝ Mengkaji konsistensi fases
Konsistensi Lendir Tujuan: menstabilkan fungsi ⃝ Menganjurkan intake cairan yang adekuat
Istirahat dan tidur: pencernaan dan eleminasi ⃝ Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman
⃝ Tidak ada kelainan ⃝ Sulit tidur ⃝ Gangguan ⃝ Terapi lingkungan pada pasien
/gelisa Lama tidur: Siang …. jam, Malam kebutuhan ⃝ Relaksasi psikologis, upaya membuat pasien tidur
….. jam Kebersihan Diri istirahat/tidur ⃝ Memfasilitasi pemenuhan spiritual
Mandi ..… x/hr Sikat gigi .…. x/hari Keramas …… Tujuan : kebutuhan ⃝ Personal hygine
x/minggu istirahat/tidur terpenuhi
⃝ Kurang perawatan diri
Tujuan: Memberi keyamanan
KOLABORASI
⃝ O2 ⃝ EKG ⃝ Irigasi mata ⃝ Debridement ⃝ sampel darah arteri/CVP, dll
⃝ IVFD ⃝ NGT ⃝ Kumbah lambung ⃝ DC Shock ⃝ Obat-obatan :
⃝ Anti dotum ⃝ Kateter ⃝ Transfusi darah ⃝ BVM
⃝ Eksplorasi ⃝ Nebulasi ⃝ Pasang monitor ⃝ perawatan WSD
Prioritas Diagnosa:
Implementasi: Evaluasi:

MENGETAHUI:
Kepala Instalasi Ruang Khusus Kemoterapi & HD Perawat Penanggung jawab

DR. Dra. Werna Nontji S. Kp., M. Kep. Yanty Tindika, S.Kep.,Ns.

Nip. 19860621 201212 2 003 Nip. 19860611 201212 2 001