Mata Kuliah : Keperawatan Gawat daruratan

SYOK HIPOVOLEMIK

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK :

IRMA YANTI (NH0117055)

JIHAN FAHIRAWATI HAMISI (NH0117056)

MASITA DUHALING (NH0116089)

ACHILLES JEKRIDA DANIEL UNITLY (NH0116005)

ARDUL RUMUAR (NH0116004)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

Contoh Kasus:

Pasien Tn. A di larikan ke RS Nani hasanuddin makassar oleh keluarganya dalam

keadaan tidak sadarkan diri karena mengalami kecelakaan lalu lintas, serta kepala
Tn. A mengalami benturan, karena hal tersebut, pasien kehilangan darah dan
mengalami penurunan kesadaran. Akrat teraba, dingin dan pucat dan lemah. Dari
hasil pemeriksaan di dapatkan TD :90/70mmHg N : 67x/menit S : 36,8oC dan P :
15 x/menit.

Nama : Tn. A No RM : 20-45-80

Jenis Kelamin : L Umur : 45 tahun

Tgl Masuk : 11 Mei 2020 Jam : 10.00 WITA

Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan Datang : Penyakit Trauma/Ruda Paksa
Cara Masuk : Sendiri Rujukan ........................................
Status Psikologis : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak Ada
Pendidikan : SMA Pekerjaan : wiraswasta
PRE-HOSPITAL
Keadaan Pre Hospital : AVPU : - TD : 90/70 mm/Hg Nadi : 67x/menit
o
Pernafasan : 15x/menit Suhu Axila : 36,8 C SPO2 : .............. %

PENGKAJIAN TRIAGE
Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak Ada (Jelaskan) :

A. Airway
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Resiko Gagal Nafas
Tindakan Keperawatan :
Bersihkan jalan nafas
Memasang collar neck

2
 Suction/ penghisapan
Melakukan head tilt- chin lift
Melakukan jaw thrust
Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Melakukan Heimlick manuverD
Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lainnya :

B. Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung

Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Frekuensi Nafas : 15x/menit
Diagnosa Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif Gangguan Pertukaran Gas
Tindakan Keperawatan :
Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
Observasi tanda-tanda distress pernafasan; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping
hidung
Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi :
Berikan oksigen O² 2-3 liter/mnt
Via :
Pemeriksaan AGD
Lainnya:…………………

C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
86
Tekanan Darah : /30 mmHg Nadi : Teraba 67x/m Tidak Teraba
Irama : Reguler Iregular
Kekuatan : Kuat Lemah
Perdarahan : Ya 800 cc Lokasi Perdarahan : bagian kepala (frontal) dan bagian hidung Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Devisit Volume cairan
Resiko Syok Hipovolemik
Tindakan Keperawatan :
Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan

3
 Menilai akral
Mengukur TD
Memberikan cairan per oral
Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time
Mengidentifikasi sumber perdarahan
Memberikan penekanan langsung ke sumber perdarahan

Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari jantung)

Memasang kateter
Memonitor intake-output cairan
Kolaborasi
Memasang infus IV , cairan sebanyak : 30cc/menit
Transfusi darah : 800cc
Lainnya: ………………………………………

Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

PENGKAJIAN LANJUTAN

D. Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Coma
Nilai GCS : E:2 V:1 M:2
Pupil : Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : (+) Isokor (-) Anisokor
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak
Motorik Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif
Penurunan Kesadaran
Intoleransi Aktivitas
Kejang Ulang
Gangguan Komunisasi Verbal
Resiko Jatuh : Tidak Beresiko/Resiko Jatuh Rendah Resiko Jatuh Sedang Resiko Jatuh Tinggi
Tindakan Keperawatan :
Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan respon cahaya
Mengukur kekuatan otot
Mangkaji karakteristik nyeri
Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi : Memberikan terapi sesuai indikasi: …………………
Lainnya : …………………

E. Exposure
Pengkajian Nyeri

4
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Ya, sebutkan ......................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi / Karakter :
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus *arsir sesuai lokasi nyeri

Lama nyeri :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :
Luka : Ya, Lokasi : Tidak
□ Deformitas: Tidak Ya, daerah:
□ Contusion: Tidak Ya, daerah:
□ Abrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Penetrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Laserasi: Tidak Ya, daerah:
□ Edema: Tidak Ya, daerah:
□ Kedalaman luka :
□ Lainnya : -
Resiko Dekubitus : Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Kerusakan mobiltas Fisik
Kerusakan Integritas Jaringan
Tindakan Keperawatan :
Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST
Perawatan luka
Hecting
Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri
Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal daerah cidera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat bergerak, peruba han sensori/ baal dan
kesemutan
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolabaorasi : Analgetik
lainnya : …………………….

5
F. Fahrenheit
Suhu Axila : 36,8 oC Suhu Rectal : - o
C
Berat Badan : 60 kg Diagnosa Keperawatan : Hipertermi Hipotermi

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Ada, .............................................................. Tidak
Laboratorium : Ada, dengan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin : g/dL (N : 12-16 g/dL),
LED : /mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil : % (N : 1-3 %), limfosit : % (N : 20-40 %), hematokrit : %
(N : 37-47 %), eritrosit : uL (N : 4.2-5.4 uL).
GDA : Ada, …………… mg/dl Tidak
Radiologi : Ada,
Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

6
 Anamnesa :
 Organ Normal  Temuan 
Terdapat benturan dan mengalami
Kepala   
perdarahan 
 Leher    
 Thoraks   
 Abdomen    
 Ekstremita Pada ekstremitas terlihat bahwa ujung-
s Atas Dan   ujung jari tangan dan kaki nampak
Bawah kebiruan dan akral dingin
 Genetalia   - Tidak dilakukan pengkajian 

Terapi :
Nama obat Teknik Dosis Indikasi
pemberian
Somatostatin Intravena 250mg Dapat
menyebabkan
hipertiroidisme
dan defek
konduksi jantung
Cairan kristaloid Intravena 3-4 kali dari
volume plasma
yang hilang.

7
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Kesadaran terhadap Hipovalemik
2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perdarahan eksternal
Dx JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI KEPERAWATAN
1. 13.00 Penurunan kesadaran dalam waktu 16.00 S : Istri klien mengatakan klien sudah
1x12 jam: dapat berbicara namun tidak jelas.
1. lakukan observasi perubahan O: GCS:7
tingkat kesadaran. E: 2 M: 2 V: 3
2. Mengkaji pupil; A: Masalah teratasi Sebagian
isokor,diameter, dan respon P: Lanjutkan intevensi
cahaya. 1. Lakukan observasi perubahan
tingkat kesdaran
2. Mengkaji pupil;
isokir,diameter, dan respon
cahaya.
2. 13.00 Kebutuhan cairan dalam tubuh 16.00 S : istri klien mengatakan darah yang
seimbang dalam waktu 8 jam: keluar dari kepala klien sudah
1. Lakukan pengkajian tanda-tanda berhenti.
vital tiap 1 jam O : klien tampak belum sadarkan diri
2. Lakukan pengkajian adanya A : masalah teratasi Sebagian
tanda-tanda dehidrasi 1. lakukan pemasangan infus line
(haus,akral 2 jalur
dingin,kelelahan,nadi cepat) 2. memberikan cairan koloid dan
3. Lakukan pemasangan infus line darah jika perdarahan hebat.
besar 2 jalur.
P :lanjutkan intervensi
4. mamberikan cairan koloid dan
1. lakukan pengkajian tanga-
darah jika perdarahan hebat
tanda vital tiap 1 jam
2. lakukan pengkajian adanya
tanda-tanda dehidrasi
(haus,akral dingin,nadi cepat)

8
9