FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama mahasiswa :Irma Yanti

NIM :NS0621081
Nomor RM :093600
Waktu Pengkajian :26-09-2022
Diagnosa medis :Tumor colon sigmoid
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 69 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Toraja
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kohstan No.24, Toraja
B. IDENTITAS ORANG TUA / IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan Klien : Saudara
Alamat:
Asal pasien
□ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
C. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Cemas
2. Riwayat Penyakit :
□ DM
□ Asma
□ Hepatitis
□ Jantung
□ Hipertensi
 □ HIV
□ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi :
□ Ada
□ Tidak ada
4. Riwayat Alergi :
□ Ada, sebutkan.
□ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Laparatomi
6. TTV :
TD :131/76 mmHg
N : 61 x/menit
S : 36,8 o
C
RR : 20 x/menit
7. TB/BB :160 cm / 55 kg
8. Golongan Darah : A Rhesus : -
Riwayat Psikososial/Spiritual
9. Status Emosional :
□ Tenang
□ Bingung
□ Kooperatif
□ Tidak Kooperatif
□ Menangis
□ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan:
□ Tidak Cemas
□ Cemas
11. Skala Cemas :
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Pengkajian Nyeri
□ Apakah ada nyeri :
□ Ya, skor nyeri GS :
□ Tidak
Lokasi Nyeri
VAS
GS :

VAS :

Penjalaran nyeri :
□ Ya, sebutkan
□ Tidak
Tipe :
□ Akut
□ Kronis
Deskripsi / Karakter :
Frekuensi :
□ Jarang
□ Hilang timbul
□ Terus menerus
Lama nyeri :
Onset :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :
13. Pengkajian sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Jika tidak normal, jelaskan
YA TIDA
K
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Terjadi pembesaran perut karena
Genetalia 
Integumen 
Ekstremitas 

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Darah Rutin
Hb 11.8 g/dL
WBC 5.5 mm3
RBC 4.10 mm3
HCT 35 %
PLT 336 mm3
Kimia Darah
GDS 86 g/dL
Ur 22 mg/dL
Cr 0.99 mg/dL
SGOT 10 IU
SGPT 6 IU

16. EKG : normal

17. Ct scan abdomen : tumor colon sigmoid
D. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 15:00 WITA
2. Pembedahan dimulai jam : 15:20
3. Jenis anastesi :
□ Spinal
□ Umum/general anastesi
□ Lokal
□ Nervus blok
4. Posisi operasi :
□ terlentang
□ litotomi
□ tengkurap/knee chees
□ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya:
5. Pemasangan alat-alat :
Airway :
□ Terpasang ETT no : 7
□ Terpasang LMA no:
□ OPA
□ O2 Nasal
6. TTV
Suhu : 36,5 C
RR: 16 x/mnt,
TD: 126/75 mmHg,
SPO2: 100 %
Nadi: 70 x/menit, Teraba □ Kuat, □ Lemah, □ Teratur, □ tidak teratur
7. Pengkajian sekunder secara prioritas

Normal Keterangan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Telah dilakukan pembedahan
Genetalia 
Integumen 
Ekstremita 
s

Total cairan masuk

Infus : 1150 cc
Tranfusi :-
Total cairan keluar
Urine : 350 cc
Perdarahan : 150 cc
Balance cairan : cc
 Jenis set bedah
No Nama Alat Jumlah
1 Scalpel handle no.7 long 16,5 cm 1
2 Scalpel handle no.4 standard 13,5 cm 1
3 Scalpel handle no.3 standard 12,5 cm 1
4 Metzenbaum scissors curved 20 cm 1
5 Nelson metxenbaum curved 18 cm 1
6 Metzenbaum scissors scissors 18cm 1
7 Mayo sciasors staraight 14,5 1
8 Mayo sciasors curved 14,5 1
9 Dressing forceps 14,5 cm slim 2
10 Dressing forceps 20,0 cm standard 1
11 Tissuc forccps 14,5 cm 1x2t standard 2
12 Gerald tissuc forceps straight 17,5 cm 1x2t 1
13 Maicr dressing forceps 26 cm curved 2
14 Backhaus towel clamp 10,5 cm 6
15 Halsted mosquito forceps 12,5 cm straight 2
16 Halsted mosquito forceps 12,5 cm curved 2
17 Halsted (Adson) hemostatic forceps 18 cm straight 2
18 Halsted (Adson) hemostatic forceps 1x2t 18 cm straight 2
19 Pcan hemostatic forceps 14 cm straight 2
20 Rochester pean hemostatic forceps 20 cm straight 1
21 Rochester pean hemostatic forceps 24 cm straight 1
22 Kocher hemostatic forceps 14 cm straight 1x2t 2
23 Rochester Ochsner hemostatic forceps 1x2t 20 cm 2
straight
24 Overholt geissendoerfer forceps 21,5 cm 2
25 Overholt geissendoerfer forceps 20, 5 cm 2
26 Mikulicz peritonecum forceps 18 cm 2
27 Inner case only 1
28 Wangensteen needle holder 28 cm 1
29 Pinset anatomis
Pinset gerguji
Kom 1
Nirbeken 2
Gunting perban
 Penghitungan penggunaan kasa atau alat
tambahan lainnya
Jen
Penghi Penambahan Penghi Penghi
is Total Penambahan kedua Total Ket.
tungan selama operasi tungan tungan
ya
awal kedua terakhi
ng
r
dih
itu
ng
2 Sachet Benang T.silk 1 - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
(S84)
2 Sachet Benang T.silk - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
2-0 (S25)
4 Sachet Benang T. Vio - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
1 (V15)
3 sachet Benang T. Vio - - - 3 sachet - - - - - 3 sachet
2-0 (V10)
1 sachet Benang T. Vio - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
 2-0 (V65)
1 sachet Benang T. Vio - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
2-0 (V9)
5 sachet Benang T. Vio - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
3-0 (V4)
1 sachet Benang T. Dio - - - 1 sachet - - - - - 1 sachet
1 (V73)
2 buah NGT No 18 - - - 1 buah - - - - - 1 buah
1 buah Foley Catheter - - - 1 buah - - - - - 1 buah
16
3 botol Nacl 0,9% 500 - - - 3 botol - - - - - 3 botol
cc
1 buah Urine bag - - - 1 buah - - - - - 1 buah
1 buah Double spike - - - 1 buah - - - - - 1 buah
2 buah Underpad - - - 1 buah - - - - - 1 buah
1 box Handscoon - - - 3 buah - - - - - 3 buah
steril
 1 box Handscoon on - - - 4 buah - - - - - 4 buah
steril
20 buah Kassa steril - - - 10 buah - - - - - 10 buah
1 box masker - - - 4 buah - - - - - 4 buah
E. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke Rawat Inap, jam: 19:30 WITA
RR , jam : 18:45
2. Keluhan saat di RR :
□ Mual
□ Muntah
□ pusing
□ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal
□ Menggigil
□ lainnya
3. Keadaan Umum :
□ Baik
□ Sedang
□ Sakit berat
4. TTV :
Suhu : 36,5 0C
RR: 18 x/menit
TD: 110/70 mmHg
SPO2: 100 %
Nadi: 98 x/mnt, Teraba □ Kuat, □ Lemah, □ Teratur, □ tidak teratur
5. Kesadaran : □ CM, □ Apatis, □ Somnolen, □ Supor, □ Coma
6. Pengkajian sekunder secara prioritas
Normal Jika tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Terdapat luka insisi post op
 laparatomi
Genetalia 
Integumen 
Ekstremita 
s

Pengkajian Nyeri
□ Apakah ada nyeri :
□ Ya, skor nyeri GS : 6
□ Tidak
Lokasi Nyeri
VAS
GS :

VAS :

Penjalaran nyeri :
□ Ya, sebutkan
□ Tidak
Tipe :
□ Akut
□ Kronis
Deskripsi / Karakter : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Frekuensi :
□ Jarang
□ Hilang timbul
□ Terus menerus
Lama nyeri : 10 menit
 Onset :
P: Nyeri post op laparatomi (tumor colon sigmoid)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Bagian abdomen
S: Skala nyeri 6
T: Terus-menerus

II. ANALISIS DATA

No Analisis Data Diagnosis Keperawatan

1 Pre Operasi Ansietas (D.0080)

Data Subjektif :
- Pasien mengatakan cemas dengan tindakan
operasi yang akan dilakukan
Data Objektif :
- Pasien tampak tegang
- Pasien tanmpak gelisah
- Ku sedang
- TTV
TD :131/76 mmHg
N : 61 x/menit
S : 36,8 o
C
RR : 20 x/menit
SPO2: 100 %

2 Intra Operasi Risiko Perdarahan

Data Subjektif : - (D.0012)
Data Objektif :
- TTV
TD : 126/75 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,5 o
C
RR : 16 x/menit
SPO2: 100 %

3 Post Operasi Nyeri Akut (D.0074)

Data Subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian
 abdomen
P: Nyeri post op laparatomi (tumor colon
sigmoid)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Bagian abdomen
S: Skala nyeri 6
T: Terus-menerus
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5 o
C
RR : 18 x/menit
SPO2: 100 %

4 Post Operasi Risiko Infeksi (D.0142)

Data Subjektif : -
Data Objektif :
- Ku sedang
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5 o
C
RR : 18 x/menit
SPO2: 100 %

III.DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pre Operasi
1. Ansietas
Intra Operasi
1. Risiko Perdarahan
Post Operasi
1. Nyeri akut
2. Risiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Pra Operasi
1 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
Gejala dan tanda mayor keperawatan selama 1 × 24 jam Observasi
1) Subjektif diharapkan ansietas menurun 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
a) Merasa bingung dengan kriteria hasil yaitu : (mis. kondisi, stressor, dan waktu)
b) Merasa khawatir 1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 2. Identifikasi kemampuan mengambil
dengan akibat dari yang dihadapi menurun dengan skor 5 keputusan
kondisi yang dihadapi 2. Perilaku gelisah menurun dengan skor 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
c) Sulit berkonsentrasi 5 non verbal)
2) Objektif 3. Perilaku tegang menurun dengan skor Terapeutik
a) Tampak gelisah 5 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
b) Tampak tegang 4. Perasaan keberdayaan membaik menumbuhkan kepercayaan
c) Sulit tidur dengan skor 5 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
Gejala dan tanda minor 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
1) Subjektif 4. Gunakan pendekatan yang tenang dan
a) Mengeluh pusing meyakinkan
b) Anoreksia
 c) Palpitasi Edukasi
d) Merasa tidak berdaya 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
2) Objektif mungkin dialami.
a) Frekuensi napas 2. Informasikan secara factual mengenai
meningkat diagnosis, pengobatan, dan prognosis
b) Frekuensi nadi 3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
meningkat persepsi
c) Tekanan darah 4. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
meningkat ketegangan
d) Diaphoresis 5. Latih teknik relaksasi
e) Tremor
f) Muka tampak pucat
g) Suara bergetar
h) Sering berkemih
i) Berorientasi pada masa
lalu

Intra Operasi
1 Risiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan syok
selama 1 x 24 jam diharapkan risiko Observasi
perdarahan menurun dengan kriteria 1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi
hasil: dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
1. Distensi abdomen menurun dengan MAP).
skor 5 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
2. Perdarahan pasca operasi menurun AGD).
dengan skor 5 3. Monitor status cairan (Masukan dan
3. Tekanan darah membaik dengan haluaran, turgor kulit, CRT).
skor 5 4. Periksa riwayat alergi.
4. Denyut nadi apikal membaik dengan Terapeutik
skor 5 1. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
5. Suhu tubuh membaik dengan skor 5 2. Pasang jalur IV
3. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV

1. Nyeri Akut (D.0074)
Gejala dan tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif
c) Gelisah
d) Frekuensi nadi
meningkat
e) Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif (Tidak Tersedia)
2) Objektif
a) Tekanan darah
meningkat
b) Pola napas berubah
Post Operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi
nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas intensitas nyeri
meningkat dengan skor 5 2. Identifikasi skala nyeri
2. Keluhan nyeri menurun dengan skor 5 3. Monitor efek samping penggunaan
3. Meringis menurun dengan skor 5 analgetik
4. Frekuensi nadi membaik dengan skor Terapeutik
5 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
5. Tekanan darah membaik dengan skor mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
5 Hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 c) Nagfsu makan berubah 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
d) Proses berpikir dalam pemilihan strategi meredakan
terganggu nyeri.
e) Menarik diri Edukasi
f) Berfokus pada diri 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
sendiri nyeri.
g) Diafronesis 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2 Risiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi

selama 1x24 jam, maka risiko infeksi
Menurun dengan kriteria hasil : Observasi
1. Kebersihan tangan meningkat dengan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
skor 5 sistematik.
2. Kebersihan badan meningkat dengan Terapeutik
skor 5 1. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun dengan skor 5 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Drainase purulent menurun dengan dengan pasien dan lingkungan pasien.
skore 5 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi.
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosis Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
Keperawatan
Pre Operasi
1 Ansietas 26/09/2 Reduksi Ansietas 26/09/2 S:
(D.0080) 2 Observasi 2 - Pasien mengatakan sudah tidak
13:30 1. Mengidentifikasi saat tingkat 14:00 cemas lagi
ansietas berubah (mis. kondisi, O:
stressor, dan waktu) - Ku sedang
2. Mengidentifikasi kemampuan - TTV
mengambil keputusan TD :131/76 mmHg
3. Memonitor tanda-tanda ansietas N : 61 x/menit
(verbal dan non verbal) S : 36,8 o
C
Terapeutik RR : 20 x/menit
1. Menciptakan suasana terapeutik SPO2: 100 %
untuk menumbuhkan kepercayaan A: Masalah teratasi
2. Memahami situasi yang membuat P : Intervensi dihentikan
ansietas
3. Mendengarkan dengan penuh
 perhatian
4. Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi
1. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami.
2. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
5. Melatih teknik relaksasi
 Intra Operasi
1 Risiko 15:20 Pencegahan syok 16:00 S:-
Perdarahan Observasi O:
(D.0012) 1. Memonitor status kardiopulmonal - Terpasang infus RL
(frekuensi dan kekuatan nadi, - Terpasang kateter urine
frekuensi napas, TD, MAP). - Terpasang Ventilator
2. Memonitor status oksigenasi - Terpasang bedside monitor
(oksimetri nadi, AGD). - Tidak terdapat alergi
3. Memonitor status cairan - TTV
(Masukan dan haluaran, turgor TD : 126/75 mmHg
kulit, CRT). N : 70 x/menit
4. Memeriksa riwayat alergi. S : 36,5 o
C
Terapeutik RR : 16 x/menit
1. Mempersiapkan intubasi dan SPO2: 100 %
ventilasi mekanis A : Masalah teratasi
2. Memasang jalur IV P : Intervensi dihentikan
3. Memasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
 Kolaborasi
1. Melaksanakan pemberian IV
Post Operasi
1 Nyeri Akut 18:50 Manajemen Nyeri 19:00 S:
(D.0074) Observasi - Pasien mengeluh nyeri pada
1. Mengidentifikasi lokasi, bagian abdomen
karakteristik, durasi, frekuensi, P: Nyeri post op laparatomi
kualitas intensitas nyeri (tumor colon sigmoid)
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Memonitor efek samping R: Bagian abdomen
penggunaan analgetik S: Skala nyeri 5
Terapeutik T: Terus-menerus
1. Berikan teknik nonfarmakologis O:
untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien tampak meringis
(mis. TENS, Hipnosis, TD : 110/70 mmHg
akupresur, terapi musik, N : 98 x/menit
biofeedback, terapi pijat, S : 36,5 o
C
aromaterapi, teknik imajinasi RR : 18 x/menit
terbimbing, kompres SPO2: 100 %
 hangat/dingin, terapi bermain). A : Masalah teratasi
2. Mengkontrol lingkungan yang P : Intervensi dihentikan
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
1. Menjeelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri.
2. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri.
3. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2 19:05 Pencegahan Infeksi 19:30 S:-
Observasi O:
1. Memonitor tanda dan gejala - Ku sedang
infeksi local dan sistematik. - Tampak terpasang perban pada
Terapeutik bagian abdomen
1. Membatasi jumlah pengunjung - Terpasang RL 20 tpm
2. Mencuci tangan sebelum dan - Terpasang kateter urine
sesudah kontak dengan pasien - Terpasang O2
dan lingkungan pasien. - TTV
3. Mempertahankan teknik aseptic TD : 110/70 mmHg
pada pasien beresiko tinggi. N : 98 x/menit
Edukasi S : 36,5 o
C
1. Menjelaskan tanda dan gejala RR : 18 x/menit
infeksi. SPO2: 100 %
2. Mengajarkan cara mencuci A : Masalah teratasi
tangan dengan benar. P : Intervensi dihentikan
3. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi.
4. Menganjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi
5. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan