FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG IGD

Nama : Ny.N No RM: 142649

Jenis Kelamin : Perempuan Umur :

Tgl Masuk : 21-09-2022 Jam :19:05

Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan Datang : Penyakit Trauma/Ruda Paksa

Cara Masuk : Sendiri Rujukan ........................................
Status Psikologis : Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri Tidak Ada
Pendidikan : Pekerjaan :
PRE-HOSPITAL
Keadaan Pre Hospital : AVPU : Composmentis TD : mm/Hg Nadi : x/menit
Pernafasan :28 x/menit Suhu Axila : 37,2 oC SPO2 : 86%

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus NGT Nasopharingeal Tube ETT

Suction Krikotiroidotomi BVM Bidai Catheter Urine Bebat Tekan
Hecting Obat .................................... Lain
PENGKAJIAN TRIAGE
Keluhan Utama : Sesak

Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : Tidak Ada (Jelaskan) : ..........................................................................................

A. Airway
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Resiko Gagal Nafas

Tindakan Keperawatan :
□ Bersihkan jalan nafas
□ Memasang collar neck
□ Suction/ penghisapan
□ Melakukan head tilt- chin lift
 □ Melakukan jaw thrust
□ Melakukan oro/ nasofaringeal airway
□ Melakukan Heimlick manuverD
□ Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
□ Mengajarkan tekhnik batuk efektif
□ Lainnya:……………………….

B. Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur

Suara Nafas
Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi

Pola Nafas
Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea

Penggunaan Otot Bantu Nafas

Retraksi Dada Cuping hidung

Jenis Nafas
Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Frekuensi Nafas: x/menit

Diagnosa Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif Gangguan Pertukaran Gas

Tindakan Keperawatan :

□ Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan

□ Observasi tanda-tanda distress pernafasan; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping hidung
□ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
□ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
□ Kolaborasi :
□ Berikan oksigen O² liter/mnt
□ Via:
□ Pemeriksaan AGD
□ Lainnya:…………………
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak

Sianosis : Ya
Tidak CRT : <2 detik >2 detik

Tekanan Darah : mmHg Nadi :

Teraba x/m Tidak Teraba

Irama :
Reguler Iregular

Kekuatan :
Kuat Lemah
Perdarahan
Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
:
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :
Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan

Kelembaban Kulit :
Lembab Kering

Turgor : Baik Kurang

Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine.........................cc

Resiko Dekubitus :
Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Devisit Volume cairan

Resiko Syok Hipovolemik

Tindakan Keperawatan :

□ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan

□ Menilai akral
□ Mengukur TD
□ Memberikan cairan per oral
□ Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time
□ Mengidentifikasi sumber perdarahan
□ Memberikan penekanan langsung ke sumber perdarahan
□ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari jantung)
□ Memasang kateter
□ Memonitor intake-output cairan
□ Kolaborasi
□ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
□ Transfusi darah : cc
□ Lainnya: ………………………………………

Tingkat Kegawatan :
Merah Kuning Hijau Hitam Jam :................WITA

…………………., …….,……., 2022 Jam …:… WITA

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Berilah tanda (√) pada kolom untuk pilihan yang sesuai
 PENGKAJIAN LANJUTAN

D. Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Coma

Nilai GCS : E: V: M:

Pupil Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm

:

Respon Cahaya (+) Isokor (-) Anisokor

:

Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak

Motorik Ya Tidak

Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif

Penurunan Kesadaran

Intoleransi Aktivitas

Kejang Ulang

Gangguan Komunisasi Verbal

Resiko Jatuh : Tidak Beresiko/Resiko Jatuh Rendah Resiko Jatuh Sedang Resiko Jatuh Tinggi

Tindakan Keperawatan :

□ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

□ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan respon cahaya
□ Mengukur kekuatan otot
□ Mangkaji karakteristik nyeri
□ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak ada kontra indikasi
□ Kolaborasi : Memberikan terapi sesuai indikasi: …………………
□ Lainnya : ………………
E. Exposure
Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : ............. Tidak
 VAS : Lokasi Nyeri

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Ya, sebutkan ......................... Tidak

Tipe : Akut Kronik
Deskripsi / Karakter :

Frekuensi
Jarang Hilang timbul Terus menerus *arsir sesuai lokasi nyeri
:
Lama nyeri

:
Onset :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :
Luka : Ya, Lokasi .................................... ..... Tidak
□ Deformitas: Tidak Ya, daerah:
□ Contusion: Tidak Ya, daerah:
□ Abrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Penetrasi: Tidak Ya, daerah:
□ Laserasi: Tidak Ya, daerah:
□ Edema: Tidak Ya, daerah:
□ Kedalaman luka :……….
□ Lainnya :………….
Resiko Dekubitus : Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Kerusakan mobiltas Fisik
Kerusakan Integritas Jaringan
Tindakan Keperawatan :
□ Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRAT
□ Perawatan luka
□ Hecting
□ Mengajarkan teknik relaksasi
□ Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi :Analgetik
□ lainnya : …………………….
F. Fahrenheit

Suhu Axila: oC Suhu Rectal : oC

Berat Badan :kg Diagnosa Keperawatan :Hipertermi Hipotermi

Pemeriksaan Penunjang
EKG: Ada, .............................................................. Tidak
Laboratorium :Ada, dengan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin :g/dL (N : 12-16 g/dL),
LED :/mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil :% (N : 1-3 %), limfosit :% (N : 20-40 %),
hematokrit : uL (N : 4.2-5.4 uL).
% (N : 37-47 %), eritrosit :
GDA: Tidak
Ada,mg/dl
Radiologi: Ada, dengan hasil :
Tidak Ada

……….., .........,..............,2022 Jam ............

Perawat

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Berilah tanda (√) pada kolomuntuk pilihan yang sesuai

PEMERIKSAAN FISIK
Anamnesa :
Organ Normal Temuan
Kepala

Leher

Thoraks
 Abdomen

Ekstremitas
Atas dan
Bawah
Genetalia

Diagnosa Medis :

Terapi :
Nama Obat Teknik Pemberian Dosis Ind ikasi