SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI

NGANJUK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

JL. Panglima Sudirman VI Nganjuk Telp/Fax (0358-326110)
www.stikessatriabhaktinganjuk.ac.id

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARUTAN

A. Identitas Pasien
Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : ......./......./......... Umur: ................Tahun

Pekerjaan : ..... Status Perkawinan : ..... Agama : ......

Agama : ..... Sumber Informasi : ..... Alamat : ......

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

 CPR  O2 : ...             Infus : ...             Bidai           Bebat              Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
□ Allert         □ Verbal □ Merah □ Kuning  □ Hijau  □ Hitam □ Trauma
□ Non Trauma
□ Pain           □ Unrespon
Dx Medis : ....
Keluhan Utama
Tanda dan gejala : ... Karakteristik : ...

Onset/awal kejadian : ... Faktor yg meringankan : ...

Lokasi : ... Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

Dep.Kep Gadar_SSBN
 RS : ...

Durasi : ...
Faktor Pencetus : ...

Oorientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak baik, ....

Riwayat Penyakit Dahulu : ...

Riwayat Allergi   : ...

Tanda vital : TD :           mmHg HR:   x/mnt RR:    x/mnt Suhu : .......OC.
Lokasi : .........
AIRWAY CIRCULATION
Irama jantung :  reguler   ireguler
Jalan Napas :  Paten   Tidak paten
Akral :  HKM    dingin  basah   Pucat
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda asing
Membran mukosa :  Normal  Sianosis
 N/A
 Jaundice
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling
CRT :     < 2 Dtk       > 2Dtk
Keluhan lain : ..................................
Turgor kulit :  Baik    Sedang     Jelek
Edema :  Tidak Ada  Ada, Lokasi ...

BREATHING
Pergerakan dada :  Simetris    Asimetris, Perdarahan :  Tidak Ada  Ada, Lokasi ...
Irama pernapasan :  Cepat  Dangkal
 Normal
Pola napas :  Teratur  Tidak teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Keluhan lain : ...
Sesak Napas :  Ada N/A
SPO2 : ..............
Keluhan lain : .......................................

GCS : E = ... , V = ... , M = ... : Total ...........

DISABILITY
Fraktur  :  Tidak ada      ada Kesadaran :  CM  Delirium
Lokasi :  Somnolen  ...
...............................................................
Paralisis :  Tidak ada      ada Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
Lokasi : ..............................................................  Midriasis
.
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Dep.Kep Gadar_SSBN
 C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Kepala dan Leher:
Deformitas :  Ya  Tidak
Inspeksi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Palpasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak Dada:
Laserasi :  Ya  Tidak Inspeksi ... ...
Edema :  Ya  Tidak
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Genitouria :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

D. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil :
 Darah Lengkap  Kimia Klinik   Gula darah Acak
 Blood Gas Analisa  Kultur Urin    EKG

Dep.Kep Gadar_SSBN
 BUN Kreatinin   Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : (Berikan tanda √)

 KRS    MRS     PP    D.O.A    OPERASI   PINDAH     LAIN
LAIN : .........

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

........................... , ........................... 202 …

Perawat

(.................................)

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Diagnosa, Intervensi & Implementasi Keperawatan
1. Ruang Perawatan Intensif
No Data Fokus Etiologi Masalah Kep

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Kep Tanggal TTD

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Rencana Keperawatan
No. Dx Hari / Tujuan & Kriteria
Intervensi & Rasional TTD
Kep Tanggal Hasil

Implementasi Keperawatan
No. Dx Hari /
Tindakan Respon Hasil TTD
Kep Tanggal

Dep.Kep Gadar_SSBN
 2. Ruang IGD
No Data Fokus Etiologi Masalah Kep

Tindakan Keperawatan di IGD

Masalah (Lingkari nomor sesuai tindakan Evaluasi
Waktu
Keperawatan yang dilakukan dan lengkapi (SOAP)
tindakan jika belum tercantum)
Masalah Kolaboratif 1. Bebaskan  jalan napas (alat,
PK : Peningkatan TIK posisi)
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia 2. Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia 3. Posisikan pasien dengan ...
PK : Penurunan curah
jantung 4. Pasang jalur intravena pada ...
PK : Pulmonary
edema 5. Berikan cairan (jenis/ jumlah)
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis 6. Pasang monitor jantung
metabolik
PK : Perdarahan GI 7. Observasi tanda – tanda vital
PK : Kejang
PK : .......................
8. ...

Masalah Aktual 9. ...

Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran 10. ...
gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan Rasional Evaluasi
kolaborasi

Dep.Kep Gadar_SSBN
Dep.Kep Gadar_SSBN