PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN INTENSIVE

PSIK FK UNUD

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Agama : Sumber Informasi :

Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
 Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor
Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 
RBT Mask  Tidak ada
Lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …

Masalah Keperawatan:
 Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDER
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
BOWEL

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung :  Ya  Tidak
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
 Nyeri :  Ada  Tidak
Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ... Skala : ... ...
Timing : ... ...
Kekuatan otot : ... ...

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:
0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain &
alat
Toileting :0 1 2 3 4 4; Tergantung total

Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :  0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-lain : ..

Masalah Keperawatan:
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Leher :
HEAD TO TOE
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :
Masalah Keperawatan:
Hasil laboratorium (TGL): … …
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Terapi medis saat ini (TGL): … …

Masalah Keperawatan: