PANDUAN KUESIONER

FORMAT PENGKAJIAN COMMUNITY AS PARTNER

I. DATA CORE
1. Data Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama : No Telepon :
2. Data Anggota Keluarga
No Nama L/P Umur Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Kondisi saat ini Keluhan yg dialami
KK (sehat/sakit)

Lanjutan
No Jika sakit, apakah rutin Mengosumsi Kebiasaan merokok Makan buah dan Berolahraga
kontrol ke pelayanan alkohol sayur setiap hari minimal 1 kali
kesehatan seminggu

3. Apakah di keluarga ada anggota keluarga yang hamil?

□ Ya
□ Tidak
4. Jika ada, kemanakah keluarga melakukan pemeriksaan kehamilan?
□ Rumah Sakit
□ Puskesmas
□ Dokter/Perawat/Bidan Praktik Swasta
5. Apakah di keluarga ada bayi (0-12bulan)?
□ Ya
□ Tidak
 6. Apakah bayi (0-12 bln) mendapatkan ASI?
□ Ya
□ Tidak
7. Apakah bayi (0-12 bln) mendapatkan imunisasi?
□ Ya
□ Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan

a. Bagaimana kepemilikan tempat tinggal?

□ Sewa
□ Menumpang
□ Milik sendiri
b. Jenis rumah yang ditinggali?
□ Permanen
□ Semi permanen
□ Tidak permanen
c. Jenis lantai yang digunakan?
□ Tanah
□ Papan
□ Semen
□ Keramik
d. Apakah ada ventilasi di rumah?
□ >10% dari luas lantai
□ <10% dari luas lantai
□ Tidak ada ventilasi
e. Bagaimana pencahayaan sinar matahari?
□ Masuk kedalam rumah
□ Tidak masuk kedalam rumah
f. Bagaimana pemanfaatan pekarangan ditempat tinggal? (jawaban boleh lebih
dari satu)
□ Sayuran/buah – buahan
□ Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
□ Tanaman hias/bunga
 □ Tidak ditanami
2. Sanitasi

a. Dimana keluarga BAB/BAK?

□ Sungai
□ Selokan
□ Sembarang tempat
□ WC
□ Lain – lain sebutkan…..
b. Apakah jenis jamban yang digunakan?
□ WC duduk
□ WC jongkok
c. Apakah di rumah ada septik tank?
□ Ya
□ Tidak
d. Berapakah jarak Septik Tank dengan sumber air?
□ < 10 m
□ ≥10 m
3. Sumber Air

a. Sumber air yang digunakan untuk mandi/mencuci?

□ PDAM
□ Sumur pompa
□ Sumur gali
□ Mata air
□ Sungai
b. Sumber air untuk penyediaan air minum?
□ PDAM
□ Sumur pompa
□ Sumur gali
□ Mata air
□ Sungai
□ Air isi ulang
 c. Bagaimana cara pengelolaan air minum ?
□ Dimasak
□ Tidak dimasak
4. Tempat Penampungan Air

a. Apakah ada jenis tempat penampungan air yang digunakan di rumah?

□ Bak
□ Gentong
□ Ember
□ Lain – lain sebutkan….
b. Bagaimana kondisi tempat penampungan air yang digunakan?
□ Terbuka
□ Tertutup
c. Setiap berapa hari dilakukan pengurasan pada tempat penampungan air?
□ Setiap hari
□ Setiap 3 hari sekali
□ Seminggu sekali
□ Lain – lain sebutkan…..
5. Pembuangan Sampah Dan Limbah

a. Dimana tempat pembuangan sampah sehari-hari?

□ Tempat sampah umum
□ Sungai
□ Sembarang tempat
□ Diangkut petugas
□ Dibakar
□ Ditanam/ditimbun
b. Bagaimana kondisi tempat sampah yang tersedia atau yang digunakan?
□ Tertutup, kedap air
□ Tertutup, tidak kedap air
□ Terbuka, tidak kedap air
□ Terbuka, kedap air
c. Dimana tempat membuang air limbah?
□ Got
 □ Sungai
□ Sembarang tempat
□ Penampungan
□ Lain – lain sebutkan….
d. Bagaimana kondisi saluran limbah yang tersedia?
□ Terbuka
□ Tertutup
□ Lancar
□ Tergenang
III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Kemana biasanya anda mencari bantuan kesehatan?
□ Praktik Dokter Swasta
□ Rumah Sakit
□ Balian/
□ Bidan Praktik Swasta
□ Tambahkan Puskesmas
□ Nursing Home Care
2. Apabila keluarga mengalami sakit, apakah keluarga membeli obat yang dijual
bebas tanpa resep dokter ?
□ Ya
□ Tidak
3. Apabila keluarga mengalami sakit, apakah keluarga membuat ramuan herbal
(misal: loloh, rebusan tanaman obat keluarga) di rumah?
□ Jawaban Ya
□ Tidak
IV. EKONOMI
1. Penghasilan yang didapatkan selama 1 bulan?
□ ≥ 2.100.000
□ < 2.100.000
2. Apakah anda sudah terdaftar sebagai peserta BPJS?
□ Ya
□ Tidak
 3. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan yang lain selain BPJS?
□ Ya
□ Tidak
V. REKREASI
1. Apakah Anda mengalami kejenuhan selama pandemi Covid-19?
□ Ya
□ Tidak
2. Apakah upaya Anda untuk menghilangkan kejenuhan selama masa pandemi
Covid-19?
................................................................................................................................