Format laporan Kasus Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (UGD)

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Jenis Kelamin :

IDENTITAS

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Event leading injury :

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 

DISABILITY

Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

FIVE INTERVENSI

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
 Nyeri :  Ada  Tidak
Problem : ... ...
Qualitas/ Quantitas : ... ...
GIVE COMFORT

Regio : ... ...

Skala : ... ...
Timing : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
e. Mulut :
HEAD TO TOE

f. Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
 Jejas :  Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

2. ANALISA DATA

Nama :.................................. No. RM :..................................................

Umur :.................................. Dx Medis :...................................................
Ruang rawat :.................................. Alamat :...................................................

NO
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

1. ................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 4. ................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :........................................

Ruangan :........................................
No.RM :........................................

Hari, Rencana Tindakan Keperawatan Paraf

Diagnosa
tgl,
Keperawatan NOC NIC Rasional
jam
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :................................................

Ruangan : ...............................................
No. R.M :................................................

Hari,
Diagnosa Implementasi Respon
tgl, Paraf
Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
jam
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : ............................................

Ruangan :.............................................
No. R.M :.............................................
Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif
Paraf
jam keperawatan (SOAP)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................
Singaraja, ......................................2019
Mahasiswa,

.............................................................
NIM.............................................