A.

IDENTITAS KEPALA KELUARGA (KK) NO Nama KK Umur KK kode

Pendidikan kode Agama kode
Peker jaan KK kode B. IBU (RESPONDEN) Nama Ibu Umur Ibu
kode Pendidikan kode Agama
kode C. JUMLAH ANAK DAN ANGGOTA KELUARGA Jmlh Jmlh Anak Jmlh Anak Balita
Anggota Keluarga
Jmlh Lansia D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA NO Nama Anggota Keluarga Yang Sakit Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita
Lamanya Sakit Pengobatan E. EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA KELUARGA P1 P2
P3 P4 P5 P6
P7 P8 II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN P1 P2
P3 P4 P5 P6
P7 P8 P9 P10
P11 P12 P13 P14
P15 P16 P17 P18
III. PEMANFAATAN PEKARANGAN P1 P2 P3 IV. PELAYANAN KESEHTAN KELUARGA P1
P2 P3 P4 P5
P6 P7 P8 P9
P10
 A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA (KK)
NO Nama KK Umur KK kode Pendidikan kode Agama kode
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Abdul Manan, S,Pd 30 Diploma/PT Islam
11 Abdul Soman 92 SD/MI Islam
12
13
14
15 Sa'diyah 70 SLTP Islam
16
17
18
19 Dedi Supriadi 87 SLTA Islam
20 Erwan Idris 32 Diploma/PT Islam
21
22
23 Faisal Jalaluddin 38 SLTP Islam
24
25 Helmiyadi Rusli 40 SLTA Islam
26
27
28 Asmaul Husna 29 SLTP Islam
29
30
31
32
33 Juwairiyah Ismail 80 SLTP Islam
34
35
36 Khairul Badrriah 45 SLTP Islam
37 Manawiyah Abdullah 65 SD/MI Islam
38
39
40
41 Maimun Ramli 40 SLTP Islam
42
43 Muhammad Armia 35 Diploma/PT Islam
44
45 M. Jamil Hasan 53 SLTP Islam
46
47
48
49
50
51
52
53 Nasrullah Abdullah 50 SD/MI Islam
54
55
56 Nurisman Zulifli 29 Dilpoma/PT Islam
57 Nurlaila Said 54 SLTA Islam
58 Nuriah Yusuf 75 SD/MI Islam
59 Nafsiah Luttan 85 SD/MI Islam
60 Nazaruddin Sulaiman 50 SD/MI Islam
61
62
63 Ramli Sarong 85 SD/MI Islam
64 Ruswati M.nur 71 SLTP Islam
65 Rusdah Arahman 50 SLTA islam
66
67 Ruswati Ishak 53 Diploma/PT Islam
68 Ramlah Harun 67 Tdk Sekolah Islam
69 Rohani Sarong 80 SLTA Islam
70 Rusma Muhammad 65 Tdk Sekolah Islam
71 Rosmawati Hasan 55 SLTP Islam
72 Samsul Bahri 52 SLTP Islam
73 Sofyan Ismail 60 SD/MI Islam
74
75 Sofyan Muhammad 72 SLTP Islam
76 Saifuni M. Saleh 59 SLTA Islam
77 Sabri Abidin 74 SD/MI Islam
78 Suryati Zainal 55 SLTP Islam
79 Sakdiah Puteh 80 SD/MI Islam
80 Sumarni Hamdani 45 SLTP Islam
81 Saudah Mahmud 75 SD/MI Islam
82
83 Syarbani Usman 80 SLTA Islam
84 Saifannur Hasballah 32 Diploma/PT Islam
85
86 T. Taufiq T. Banta 55 SLTA Islam
87
88
89 Yuswardi Yusuf 45 SLTP Islam
90 Yusli M. Yusuf 60 SLTP Islam
91 Yahya Ibrahim 60 SD/MI Islam
92 Zuhadi Abidin 45 SD/MI Islam
93 Zurkainain Abidin 40 SLTA Islam
94 Zulbahri Musa 39 SLTP Islam
95 Zakaria Hasan 55 SLTP Islam
96 Zubaidah Usman 83 SD/MI Islam
97
98 Maulidin 39 SLTA Islam
 PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI DESA UTEUN GHATOM KECAMATAN PEUSANGAN SELATAN KABUPA

B. IBU (RESPONDEN)
Pekerjaan KK kode Nama Ibu Umur Ibu kode

PNS/BUMN/TNI/POLRI Cut Satria Barona. M,Pd 30 Tahun

Petani/berkebun Mauliza 25 tahun

Petani/berkebun 0 0

Pedagang/wiraswasta 0 0
PNS/BUMN/TNI/POLRI Khaidrul Badriah Iddris 45 Tahun

Pedagang/wiraswasta Mauliza 34 Tahun

Pedagang/wiraswasta Rahmawati 37 Tahun

Pedagang/wiraswasta 0 0

Lainnya 0 0

Petani/berkebun Khairul Badriah 45 Tahun

Petani/berkebun 0 0
 Petani/berkebun Syarifah Aini 45 Tahun

Petani/berkebun Nuryanah 21 tahun

Petani/berkebun Siti Nurbaya 39 Tahun

Petani/Berkebun

Petani/Berkebun Afdayana 28tahun

Penjahit 0 0
Petani/Berkebun
Petani/Berkebun 0 0
Petani/berkebun Ti halimah 35 Tahun

Petani/Berkebun Badriah Usman 70 Tahun

Pedagang/wiraswasta 0 0
Petani/Berkebun

PNS/BUMN/TNI/POLRI
IRT
IRT 0
IRT
IRT 0 0
Pedagang/wiraswasta Ernawati 45 tahun
Petani/Berkebun Yusmariana 55 tahun

Sopir Sriwahyuni 40 tahun

Sopir Davlina 42 tahun
Petani/Berkebun Syamsyiah 75 tahun
Petani/Berkebun
IRT 0 0
Petani/Berkebun 0 0
Petani/Berkebun Nuswarti Usman 50

IRT 0 0
PNS/BUMN/TNI/POLRI Cucut Maulita Hasballah 29 tahun

PNS/BUMN/TNI/POLRI Luki 45tahun

 Sopir Zulyanti 39 tahun
Petani/Berkebun Nurlaila 53 tahun
Petani/Berkebun Lindawati 40 tahun
Petani/Berkebun Syarbani 42 tahun
Petani/Berkebun Surbeli 40 tahun
Petani/Berkebun Mulyana 35 tahun
Petani/Berkebun Rosmiati 50 tahun
Petani/Berkebun 0 0 0

petani/berkebun Agusmizar 3 tahun

EPERAWATAN KOMUNITAS
EUSANGAN SELATAN KABUPATEN BIREUEN

BU (RESPONDEN)
Pendidikan kode Agama Kode Pekerjaan kode

Diploma/PT Islam PNS/BUMN/TNI/POLRI

SLTA Islam Petani/berkebun

0 0 0

0 0 0
SLTP Islam Petani/berkebun

Diploma/PT Islam IRT

Diploma/PT Islam PNS/BUMN/TNI/POLRI

0 0 0

0 0 0

SLTP Islam Petani/berkebun

0 0 0
 SLTP Islam Pedagang/wiraswasta

Diploma/PT Islam Bidan

SLTP Islam IRT

SLTA Islam Petani/berkebun

0 0 0

0 0 0
SD/MI Islam IRT

SD/MI Islam Petani/Berkebun

0 0 0

0 0 0 0 0 0
Diploma/PT Islam Honor
SD/MI Islam Pedagang/Wiraswasta

Diploma/PT Islam IRT

SLTP Islam IRT
Diploma/PT Islam Petani/berkebun

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SD/MI Islam Petani/berkebun

0 0 0 0 0 0
Diploma/PT Islam PNS/BUMN/TNI/POLRI

SLTA Islam Wiraswasta

 SLTA Islam IRT
SLTA Islam IRT
SLTP Islam IRT
SLTP Islam IRT
Diploma/PT Islam Honor
SLTP Islam Pedagang/wiraswasta
SLTP Islam IRT
0 0 0 0 0 0

Diploma/PT Islam IRT

 C. JUMLAH ANAK DAN ANGGOTA KELUARGA
Jmlh Anggota Keluarga Jmlh Anak Jmlh Anak Balita Jmlh Lansia NO

4 2 2 0
3 1 1 0

3 2 0 1

0 0 0 0
0 0 0 0

4 2 0 0

5 3 1 0

2 1 1 0

2 0 0 0

2 0 0 0
1 0 0 0
4 2 0 0

3 1 1 0

4 2 0 1

1 0 0 1

3 1 1 0
4 3 0 0
1 0 0 1
1 0 0 1
5 3 0 0

3 3 0 2
2 1 0 0
4 3 0 0

5 4 0 0
2 1 0 1
9 7 0 1
2 6 0 0
4 3 0 1
7 5 0 0
3 1 0 1

7 5 2 1
4 2 0 1
5 3 0 2
1 0 0 1
1 0 0 1
4 3 0 0
3 2 1 0

5 4 0 1
2 0 0 0

4 2 0 1
4 2 0 0
5 3 0 2
5 3 0 0
5 3 0 0
5 3 0 0
4 2 0 0
3 1 0 2
4 3 0 1

3 1 1 0
 D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama Anggota Keluarga Yang Sakit Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita Lamanya Sakit

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
Erwan Iddris Gangguan jiwa 18 Tahun

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Erwan Idris Gangguan Jiwa 18 Tahun

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

M. Jamil Hasan Stroke ringan 9 bulan

Nasrullah Abdullah Rematik 3 Tahun

0 0 0
0 0 0

Nafsiah Luttan Hipertensi 5 tahun

0 0 0

Ramli Sarong Alergi Obat 4 Tahun

0 0 0
0 0 0

Miswari Gastritis 2 Tahun

0 0 0
0 0 0
Rusma Muhammad Diabetes 1 Tahun
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
Saudah Mahmud Hipertensi 3 bulan

Syarbani Usman DM, Kolestrol 2 Bulan

0 0 0

Penyempita Jantung 3 Bulan

 Zulkifli Yusus Stroke 4 Bulan
Yusli M. Yusuf Stroke 2 Tahun
0 0 0
0 0 0
Zulkarnain Andip Liver 7 Bulan
Safanuriza Prematur Sejak Lahir
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 E. EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA KELUARGA II. DATA
Pengobatan P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P1 P2 P3 P4

0 1 4 4 2 1 1 3 2 3 4 2 3
0 1 1 3 1 1 2 3 2 2 3 2 2

0 1 4 3 1 1 2 3 2 2 2 2 3

0 1 4 4 2 3 1 1 2 1 3 2 3
Sudah berobat 1 4 3 1 1 1 3 0 2 3 2 3

0 1 4 3 1 1 1 3 2 1 3 2 3

0 1 4 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3

0 1 4 2 2 1 2 1 4 3 3 2 3

0 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 3

ke rumah sakit 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 2 1 1 1 0 2 1 2 1 1 2 1
 0 1 4 3 1 1 1 3 2 2 3 1 3

0 1 2 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3

Dipijit 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 2

Dipijat 2 2 3 1 1 2 1 2 1 3 2 2

0 1 3 3 1 1 2 3 2 3 3 2 3
0 2 2 3 1 1 2 3 2 1 3 2 3
2 0 3 1 1 2 1 2 3 3 2 2
Rumah sakit 2 2 3 1 1 2 3 2 3 3 2 3
0 2 3 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3

RS 2 0 1 1 1 2 1 2 1 2 2 3
0 1 4 4 2 1 1 3 2 1 3 2 3
0 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3

RS Telaga Bunda 1 4 4 1 1 1 4 2 3 4 2 3
0 2 0 2 1 1 2 1 2 1 3 2 3
0 1 4 4 1 1 2 1 2 1 3 2 3
Puskesmas 2 4 2 1 1 2 1 4 2 3 2 2
0 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 1 2 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 2 0 3 2 1 2 3 0 3 3 2 3

0 2 0 3 2 1 2 3 1 2 3 2 3
0 2 1 3 1 1 2 3 2 3 3 2 3
0 1 1 3 1 1 2 3 2 1 3 2 2
1 2 3 1 0 1 1 2 1 2 2 1
0 2 0 2 1 1 2 1 2 1 2 2 3
0 2 1 2 1 0 2 3 2 1 3 2 3
manteri/praktek 2 2 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3

RS 2 1 1 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 1 4 4 1 1 1 3 2 4 4 2 3

RS ZA 1 4 3 1 1 1 3 4 3 4 2 3
Urut 2 1 2 1 1 2 3 2 2 3 2 3
Urut 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 2 2 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
0 1 2 2 1 1 2 3 3 1 3 1 3
RS 2 0 3 1 1 2 3 2 2 3 2 3
RS 1 4 3 1 1 1 3 3 1 3 2 3
0 2 0 2 1 1 1 3 2 2 3 2 3
0 2 3 4 2 1 1 3 2 3 5 2 3

0 2 3 3 2 0 1 2 2 1 3 2 3
 II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN III. PEMANFAATAN PEKARANGAN
P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P1

1 3 4 2 1 3 1 2 2 2 3 1 2 0 1
2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 1 2 4 1

2 3 4 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 1

2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 2 3 2 0 1
2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1

2 3 4 1 1 1 3 2 2 2 3 1 2 0

2 3 4 2 2 3 1 2 2 2 1 2 2 0 1

2 3 4 1 2 1 1 2 2 2 3 2 1 4 1

2 3 4 1 1 1 1 2 2 2 3 1 1 4 1

2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1
2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1
2 3 4 2 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1

2 3 4 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 4 1

2 3 4 2 2 3 2 2 2 2 3 2 1 4 1

1 3 4 1 1 1 1 2 2 2 3 1 2 0 1

1 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 1 2 0 1
2 3 4 1 1 1 3 2 2 3 1 2 2 0 1
1 3 4 2 1 3 1 2 3 2 3 1 2 0 1
2 3 4 2 2 4 1 2 2 2 3 2 1 4 1
1 3 4 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 0 1

2 3 4 2 1 3 1 1 2 2 3 1 2 0 1
2 3 4 3 3 2 2 3 3 3 2 3 2 4 1
1 3 4 1 2 3 1 2 2 2 3 2 2 0 1

2 3 4 2 1 3 1 2 2 2 1 2 2 4 1
2 3 4 1 2 3 1 2 2 2 3 2 2 0 1
2 3 4 2 2 1 1 2 2 2 3 1 2 0 1
2 3 4 2 2 3 1 2 2 2 4 2 1 4 1
1 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 2 2 0 1
2 3 4 2 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1
2 3 4 2 2 3 1 2 2 2 1 2 1 4 1

2 3 4 2 2 4 1 2 2 2 3 2 1 4 1
2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 1 2 1 4 1
2 3 4 2 1 3 1 2 2 2 3 1 2 2 1
2 3 4 2 2 1 1 2 2 2 4 1 2 0 1
1 3 4 2 1 4 1 2 2 2 3 1 2 0 1
2 3 4 1 1 3 1 2 2 2 4 2 1 4 1
1 3 4 1 2 3 1 2 2 2 3 2 1 4 2

2 3 4 2 2 1 1 1 1 2 3 2 1 4 1
2 3 4 1 1 3 3 2 2 2 3 1 2 0 1

2 4 4 2 2 4 1 2 2 2 3 2 2 0 1
2 3 4 1 2 3 1 2 2 2 4 1 1 4 1
2 3 4 2 1 3 1 2 2 2 3 1 1 4 1
1 3 4 1 2 3 1 2 2 2 3 2 1 4 1
1 3 4 1 2 3 1 2 2 2 4 1 1 4 1
2 3 4 2 2 3 1 2 2 2 1 2 0 0 1
2 3 4 2 2 3 1 2 2 2 1 2 2 0 1
1 3 4 1 1 3 1 2 2 2 3 2 1 4 1
2 4 4 2 1 4 3 2 2 2 2 1 1 4 1

2 3 4 1 1 4 1 2 2 2 3 2 2 0 1
ATAN PEKARANGAN IV. PELAYANAN KESEHTAN KELUARGA
P2 P3 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10

1 5 5 3 1 3 2 2 1 2 3 4
1 1 3 3 1 2 1 0 1 2 4 4

1 3 3 3 2 2 1 0 2 5 2 4

1 5 3 3 1 2 1 0 1 2 5 4
1 3 4 4 1 3 0 0 1 2 3 4

1 1 5 3 1 2 1 0 1 2 3 3

1 5 3 3 1 2 1 0 1 2 4 4

1 5 3 3 1 2 1 0 1 2 4 4

1 3 5 3 1 1 1 0 1 2 4 5

1 5 3 3 1 3 1 0 1 2 3 4
2 0 3 3 1 2 1 0 1 2 5 4
1 3 3 3 1 2 1 0 1 2 3 3

1 3 3 3 2 2 2 2 1 2 3 3

1 5 3 3 1 3 1 0 2 2 3 3

2 1 3 3 1 2 1 0 1 0 4 4

1 3 5 3 1 3 2 2 1 2 3 4
1 3 1 3 1 3 1 0 2 2 2 4
1 3 5 3 1 3 1 0 1 2 3 4
1 5 4 3 3 2 1 0 1 2 3 4
1 3 3 3 1 2 2 2 1 2 2 4

1 5 3 4 3 2 1 0 1 2 5 4
1 5 3 3 2 2 1 0 1 2 4 4
1 3 3 1 2 2 1 0 1 1 4 3

1 5 4 4 1 2 1 0 1 2 4 4
1 3 3 3 1 2 1 0 2 2 1 4
1 5 3 6 3 2 1 0 2 2 4 4
1 5 3 3 2 2 1 0 1 0 2 4
1 3 3 3 2 2 0 0 1 1 2 4
1 3 3 3 1 2 2 2 1 2 3 4
2 5 3 5 1 3 1 0 1 0 1 4

1 5 3 5 2 2 2 2 1 2 3 4
2 5 5 3 1 3 1 0 1 2 4 4
1 3 3 3 1 2 1 1 2 4 4 4
1 6 3 3 3 2 1 0 1 0 3 4
2 0 5 3 1 3 1 0 1 2 4 4
1 5 5 3 1 2 1 0 2 2 3 4
2 0 3 3 1 2 1 0 1 2 4 4

1 5 4 5 1 1 1 0 1 0 3 4
1 3 4 4 1 2 1 0 2 1 3 3

2 5 4 4 3 2 1 0 1 2 3 4
2 0 3 3 1 2 2 2 1 2 3 4
1 3 3 3 1 3 1 0 2 2 4 4
1 3 3 3 2 3 2 2 1 1 2 3
2 0 3 3 2 3 2 4 1 0 2 3
1 5 5 3 1 2 1 0 2 2 4 4
1 3 4 3 2 2 1 1 2 2 3 3
1 5 3 3 1 2 1 0 1 0 2 4
1 1 1 4 3 2 0 0 1 0 2 4

1 1 1 2 1 3 1 0 2 2 4 4