ASUHANKEPERAWATANPASI

ENDENGAN
CVAI
NFARK
DII
CUGBPT
RSUDDr
.SOETOMOSURABAYA

OLEH:
SUBHAN
NI
M.01
00301
70B

PROGRAM STUDIS1I
LMUKEPERAWATAN
FAKULTASKEDOKTERANAI
RLANGGA
SURABAYA
2002
 LEMBARPENGESAHAN

Lapor
anpr
akt
ekkl
i
nikdenganj
udulAs
uhanKeper
awat
anPadaCVA
I
NFARKdi
RuangI
CU RSUDDr
.Sut
omoSur
abayat
anggal4s/
d8
Nopember2002t
elahdi
syahkandandi
set
ujui
sebagai
lapor
ankasus
padamat
akul
i
ahKeper
awat
anMedi
kal
Bedah.

Sur
abaya, Nopember2002

Pembi
mbi
ngAkademi
k Pembi
mbi
ngKl
i
nik

___________________ HanaTr
isnawat
i,
S.KM
NI
P. NI
P.1
40070433
 ASUHANKEPERAWATANKLI
ENDENGAN
CVA/STROKEI
NFARK

I
.PENDAHULUAN.
CVAat
auCer
ebr
oVaskul
erAcci
dentbi
asadikenal
olehmasyar
akat
dengan i
sti
l
ah St
roke.
Ist
il
ah i
ni l
ebi
h popul
er di bandi
ng
CVA.
Kel
ainan i
ni t
erj
adipada or
gan ot
ak.
Lebi
htepat
nya adal
ah
Gangguan Pembul
uh Dar
ah Ot
ak.
Ber
upa penur
unan kual
i
tas
pembul
uhdar
ahot
ak.
Str
okemenyebabkanangkakemat
ianyang
t
inggi
.
Kej
adi
ansebagi
anbes
ardi
alamiol
ehkaum l
ai-
lakidar
ipadawani
ta
(
sel
i
sih1
9% l
ebi
hti
nggi
)danusi
aumumnyadi
atas55t
ahun.

I
I.
PENYEBABdanKLASI
FIKASI
.
Pecahnyapembul
uhdar
ahot
aksebagi
anbesardi
aki
bat
kanol
eh
r
endahnyakual
i
taspembul
uhdar
ahot
ak.
Sehi
nggadenganadanya
t
ekanandar
ahyangt
inggi
pembul
uhdar
ahmudahpecah.
Fakt
orr
esi
kot
erj
adi
nyast
rokeada2:
1
.Fakt
orr
esi
koyangdapatdi
obat
i/di
cegah:
 Per
okok.
 Penyaki
tjant
ung(Fi
bri
l
asi
Jant
ung)
 Tekanandar
aht
inggi
.
 Peni
ngkat
anj
uml
ahs
eldar
ahmer
ah(Pol
i
cit
emi
a).
 Tr
ansi
entI
schemi
cAt
tack(TI
As)
2.
Fakt
orr
esi
koyangt
akdapatdi
rubah:
 Usi
adi
atas65.
 Peni
ngkat
ant
ekanankar
oti
s(i
ndi
kasi
ter
jadi
nyaar
ther
ioskl
erosi
s
yangmeni
ngkat
kanr
esi
koser
anganst
roke)
.
 DM.
 Ket
urunan(Kel
uar
gaadas
troke)
.
 Per
naht
erser
angs
troke.
 Race(Kul
i
thi
tam l
ebi
hti
nggi
)
 Sex(l
aki
-l
aki
lebi
h30% dar
ipadawani
ta)
.

Secar
apat
ologi
ksuat
uinf
arkdapatdi
bagi
dal
am :
 1
.Tr
ombosi
spembul
uhdar
ah(t
rombosi
sser
ebr
i).
2.Embol
ia.
ldar
ijant
ung(
embol
iser
ebr
i).
3.Ar
ter
it
issebagai
aki
batl
ues/ar
ter
it
ist
empor
ali
s.

KLASI
FIKASI:
Secar
akl
i
nisst
rokedi
bagi
menj
adi
:
1
.Ser
anganI
schemi
aSepi
ntas(Tr
ansi
entI
schemi
aAt
tack/TI
A).
2.St
rokeI
schemi
a(St
rokenonHemor
agi
k).
3.St
rokeHemor
agi
k.
4.GangguanPembul
uhDar
ahOt
akLai
n.
Sumber:2000,Har
sonoED,Kapi
taSel
ekt
a Neur
ologi
,Gaj
ahMadaUP,
hal
:84.

I
II
.PATOFI
SIOLOGI
.
Fakt
orpenyebab:
Kual
i
taspembul
uhdar
aht
idakbai
k
Tr
ombosi
spembul
uhdar
ah(t
rombosi
sser
ebr
i).
Embol
ia.
ldar
ijant
ung(
embol
iser
ebr
i).
Ar
ter
it
issebagai
aki
batl
ues/ar
ter
it
ist
empor
ali
s.

Penur
unanBl
oodFl
owkeot
ak
=
6.
Kecemasan I
schemi
adanhi
poksi
ajar
inganot
ak
ancaman

kemat
ian. I
nfar
kot
ak

EDEMAJARI
NGANOTAK

8.Resikoi nj
ury 1.
Jal
annaf astakefekt
if
.
9.Gangguan nutri
si Kematiansel
lotak 2.
ResikopeningkatanTIK.
(kurangdar i 3.
Int
oleransiakt
ifi
tas(ADL
kebut uhan tubuh) . Ker
usakansist
em mot
ori
k d ansensor
ik )
10.I
nkoni nensi
aur i
. (DEFICITNEUROLOGI S) 4.
Kerusakanmobi l
it
asfi
s i
k.
11.I
nkont i
nensiaalf
i. 5.
Defisi
tperawatandir
i.
12.Resiko kerusakan  Ke l
ump uhan/h emi pl
egi
i
ntegritas  Kelemahan/par al
yse
kuli
t.
13.Kerusakan
komuni kasiverbal.
14.I
nefekt i
f bersi
han
j
alannaf as.
  Penur
unankesadar
andanDysphagi
a

(
Sumber:SusanC.
dewi
t,ESSENTI
ALSOFMEDI
CALSURGI
CALNURSI
NG,
W.
BSOUNDERSCOMPANY,1
998,hal
.350dan363)
.

I
V.TANDADANGEJALA.
1
.Ji
kat
erj
adi
peni
ngkat
anTI
Kmakadi
j
umpai
tandadangej
ala:
 Per
ubahant
ingkatkes
adar
an:penur
unanor
ient
asidanr
espons
t
erhadapst
imul
us.
 Per
ubahankemampuanger
akeks
tri
mit
as:kel
emahansampai
par
alysi
s.
 Per
ubahan ukur
an pupi
l : bi
l
ater
al at
au uni
l
ater
al
di
l
atasi
.Uni
l
ater
alt
andadar
iper
dar
ahancer
ebr
al.
 Per
ubahant
andavi
tal
:nadi
rendah,t
ekanannadi
mel
ebar
,naf
as
i
rr
egul
er,peni
ngkat
ansuhut
ubuh.
 Kel
uhankepal
apusi
ng.
 Munt
ahpr
oject
il
e(t
anpaadanyar
angsangan)
.
2.
Kel
umpuhandankel
emahan.
3.
Penur
unanpengl
i
hat
an.
4.
Def
ici
tkogni
ti
fdanbahas
a(komuni
kasi
).
5.
Pel
o/di
sar
tri
a.
6.
Ker
usakanNer
vusKr
ani
ali
s.
7.
Inkont
inensi
aal
vidanur
i.

V.
PENATALAKSANAANMEDI
K.
A.
PEMERI
KSAANPENUNJANG.
1
.LABORATORI
UM.
 Hi
tungdar
ahl
engkap.
 Ki
miakl
i
nik.
 Masapr
otombi
n.
 Ur
inal
i
sis.
2.
DIAGNOSTI
K.
 SCANKEPALA
  Angi
ogr
afi
ser
ebr
al.
 EEG.
 Pungsi
lumbal
.
 MRI
.
 Xr
ayt
engkor
ak
B.
PENGOBATAN.
1
.Konser
vat
if
.
a.
Pemenuhancai
randanel
ekt
rol
i
tdenganpemasangani
nfus.
b.
Mencegahpeni
ngkat
anTI
K.
 Ant
ihi
per
tens
i.
 Deur
it
ika.
 Vasodi
l
atorper
if
er.
 Ant
ikoagul
an.
 Di
azepam bi
l
akej
ang.
 Ant
itukakmi
sal
cimet
idi
ne.
 Kor
ti
kost
eroi
d:padakasusi
nit
idakadamanf
aat
nyakar
ena
kl
i
en akan mudah t
erkena i
nfeksi
,hi
per
gli
kemidan st
ress
ul
cer
/per
dar
ahanl
ambung.
 Mani
tol
:mengur
angi
edemaot
ak.
2.
Oper
ati
f.
Apabi
l
a upaya menur
unkan TI
K t
idak ber
hasi
l maka per
lu
di
per
ti
mbangkanevakuasihemat
om kar
enahi
per
tensii
ntr
akr
ani
al
yangmenet
apakanmembahayakankehi
dupan kl
i
en.
3.
Padaf
asesubakut/pemul
i
han(>1
0har
i)per
lu:
 Ter
api
wicar
a.
 Ter
api
fisi
k.
 St
oki
ngant
iembol
i
sme.
VI
.KOMPLI
KASIDANPENCEGAHAN STROKE.
 Aspi
rasi
.
 Par
ali
ti
cil
l
eus.
 At
ri
alf
ibr
il
asi
.
 Di
abet
usi
nsi
pidus.
 Peni
ngkat
anTI
K.
 Hi
drochepal
us.
PENCEGAHAN:
 Kont
rol
ter
aturt
ekanandar
ah.
 Menghent
ikanmer
okok.
 Menur
unkankonsumsi
khol
est
erol
dankont
rolchol
est
erol
rut
in.
 Memper
tahankankadargul
anor
mal
.
 Mencegahmi
num al
kohol
.
 Lat
ihanf
isi
kter
atur
.
 Cegahobesi
tas.
 Mencegahpenyaki
tj
ant
ungdapatmengur
angi
resi
kost
roke.

VI
.ASUHANKEPERAWATAN.
A.
PENGKAJI
AN
BI
ODATA
Pengkaj
i
anbi
odat
adi
fokuskanpada:
Umur:kar
enausi
adiat
as55t
ahunmer
upakanr
esi
kot
inggit
erj
adi
nya
ser
angan st
roke.
Jeni
skel
ami
n :l
aki
-l
akil
ebi
hti
nggi 30% dibandi
ng
wani
ta.
Ras:kul
i
thi
tam l
ebi
hti
nggi
angkakej
adi
annya.

KELUHANUTAMA.
Bi
asanya kl
i
en dat
ang ke r
umah saki
t dal
am kondi
si:penur
unan
kesadar
anat
aukomaser
tadi
ser
taikel
umpuhandankel
uhansaki
tkepal
a
hebatbi
l
amasi
hsadar
.

UPAYAYANGTELAHDI
LAKUKAN.
Jeni
s CVA Bl
eedi
ng member
ikan gej
ala yang cepatmembur
uk.
Oleh
kar
enai
tukl
i
enbi
asanyal
angsungdi
bawakeRumahSaki
t.

RI
WAYATPENYAKI
TDAHULU.
Per
ludi
kaj
iadanyar
iwayatDM,Hi
per
tensi
,Kel
ainanJant
ung,Per
nahTI
As,
Pol
i
cit
emi
a kar
ena hali
niber
hubungan dengan penur
unan kual
i
tas
pembul
uhdar
ahot
akmenj
adi
menur
un.
RI
WAYATPENYAKI
TSEKARANG.
Kr
onol
ogi
sper
ist
iwaCVABl
eedi
ng ser
ingset
elahmel
akukanakt
if
it
ast
iba
-
tiba t
erj
adikel
uhan neur
ologi
smi
sal:saki
tkepal
a hebat
,penur
unan
kesadar
ansampai
koma.
RI
WAYATPENYAKI
TKELUARGA.
Per
lu dikaj
imungki
n ada anggot
a kel
uar
ga sedar
ah yang per
nah
mengal
ami
str
oke.

PEMENUHANKEBUTUHANSEHARI
-HARI
.
Apabi
l
atel
ahmengal
ami
kel
umpuhansampait
erj
adi
nyakomamakaper
lu
kl
i
enmembut
uhkanbant
uandal
am memenuhikebut
uhansehar
i-har
idar
i
bant
uan sebagai
ansampai
tot
al.
Mel
i
put
i:
 mandi
 makan/
minum
 bab/bak
 ber
pakai
an
 ber
hias
 akt
if
it
asmobi
l
isas
i
PEMERI
KSAANFI
SIKDANOBSERVASI
.
BI(Br
ight/per
naf
asan)
.
Per
ludi
kaj
iadanya:
 Sumbat
an j
alan naf
askar
enapenumpukan sput
um dan kehi
l
angan
r
efl
eksbat
uk.
 Adakaht
anda-
tandal
i
dahj
atuhkebel
akang.
 Auskul
tasi
suar
anaf
asmungki
nadat
andast
ri
dor
.
 Cat
atj
uml
ahdanr
amanaf
as

B2(Bl
ood/si
rkul
asi
).
Det
eksiadanya:t
anda-
tandapeni
ngkat
anTI
Kyai
tu peni
ngkat
anTekanan
Dar
ahdi
ser
tai
denganpel
ebar
annadi
danpenur
unanj
uml
ahnadi
.
B3(Br
ain/Per
syar
afan,Ot
ak)
Kaj
iadanyakel
uhansaki
tkepal
ahebat
.Per
iksaadanya pupi
luni
l
ater
al,
Obser
vasi
tingkatkesadar
an.
B4(Bl
adder/Per
kemi
han)
.
Tanda-
tandai
nkont
inensi
aur
i.
B5(Bowel
:Pencer
naan)
Tanda-
tandai
nkont
inensi
aal
fi
.
B6(Bone:Tul
angdanI
ntegumen)
.
Kaj
iadanyakel
umpuhanat
aukel
emahan.
Tanda-
tandadecubi
tuskar
ena
t
ir
ahbar
ingl
ama.
Kekuat
anot
ot.
SOSI
ALI
NTERAKSI
.
Bi
asanya di j
umpai t
anda kecemas
an kar
ena ancaman kemat
ian
di
ekspr
esi
kan dengan menangi
s,kl
i
en dan kel
uar
ga ser
ing ber
tanya
t
ent
angpengobat
andankesembuhannya.

B.
DIAGNOSAYANGMUNCUL.
1
.Resi
kopeni
ngkat
anTI
Kber
hubungandengan penambahan i
siot
ak
sekundert
erhadapper
dar
ahanot
ak.
2.I
ntol
eransi akt
if
it
as (
ADL) ber
hubungan dengan kehi
l
angan
kesadar
an,
kel
umpuhan.
3.Ker
usakan mobi
l
it
as f
isi
k ber
hubungan dengan kel
emahan dan
kel
umpuhan.
4.Def
isi
t per
awat
an di
ri ber
hubungan dengan kel
emahan dan
kel
umpuhan.
5.Kecemasan (
ancaman kemat
ian) ber
hubungan dengan kur
ang
i
nfor
mas
ipr
ognosi
s dan t
erapi
.Kur
ang penget
ahuan pr
ognosi
s dan
t
erapi
ber
hubungandengankur
angi
nfor
masi
,sal
ahi
nter
pret
asi
.
6.Resi
ko i
njur
y ber
hubungan dengan kel
emahan dan kel
umpuhan,
penur
unankesadar
an.
7.Gangguan nut
ri
si(
kur
ang dar
ikebut
uhan t
ubuh ) ber
hubungan
dengankesul
i
tanmenel
an(
disf
agi
a),hemi
par
esedanhemi
plegi
.
8.I
nkoni
nensi
aur
iber
hubungandengandef
isi
tneur
ologi
s.
9.I
nkont
inensi
a al
fiber
hubungan dengan ker
usakan mobi
l
it
as dan
ker
usakanneur
ologi
s.
1
0.Resi
ko ker
usakan i
ntegr
it
as kul
i
tber
hubungan dengan penur
unan
mobi
l
it
as,par
isedanpar
ali
se.
1
1.Ker
usakankomuni
kasiver
balber
hubungandenganket
idakmampuan
bi
car
aver
bal
ataut
idakmampukomuni
kas
i.
1
2.Gangguan per
seps
isensor
i:per
abaan yang ber
hubungan dengan
penekananpadasar
afsens
ori
.
1
3.Resi
kot
erj
adi
nya:keker
ingankor
nea,Pneumoni
aor
tost
ati
ksekunder
kehi
l
angankesadar
an.
C.
INTERVENSIKEPERAWATAN.
Rencanakeper
awat
andar
idi
agnosakeper
awat
andi
atasadal
ah:
1
.RESI
KO PENI
NGKATAN TI
KBERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
I
SIOTAKSEKUNDERTERHADAP HI
POKSI
A,EDEMAOTAK.
Tuj
uan:set
elahdi
l
akukant
indakankeper
awat
ankl
i
ent
idakmengal
ami
peni
ngkat
ant
ekanani
ntr
akr
ani
al.
Kr
it
eri
ahasi
l:
Ti
dakt
erdapatt
andapeni
ngkat
ant
ekanani
ntr
akr
ani
al:
 Peni
ngkat
ant
ekanandar
ah.
 Nadi
mel
ebar
.
 Per
naf
asancheynest
okes
 Munt
ahpr
oject
il
e.
 Saki
tkepal
ahebat
.
PencegahanTI
Kmeni
ngkatdi
laksanakan.
I
nter
vensi
.
NO I
NTERVENSI RASI
ONAL
1
. Pant
aut
andadangej
alapeni
ngkat
anTI
K Det
eksidi
nipeni
ngkat
an
 t
ekanandar
ah TI
K unt
uk mel
akukan
 nadi t
indakanl
ebi
hlanj
ut.
 GCS
 Respi
rasi
 Kel
uhansaki
tkepal
ahebat
 Munt
ahpr
oject
il
e
 Pupi
luni
l
ater
al
2. Ti
nggi
kankepal
atempatt
idur1
5-30der
ajat Meni
nggi
kan kepal
a
kecual
iadakont
rai
ndi
kas
i.Hi
ndar
imengubah dapat membant
u
posi
sidengancepat
. dr
ainage vena unt
uk
mengur
angi kongest
i
vena.
3. Hi
ndar
ihal
-hal
ber
ikut: Masase kar
oti
d
Masasekar
oti
d memper
lambat
f
rekuensi j
ant
ung dan
mengur
angi si
rkul
asi
si
stemi
k yang di
i
kut
i
Fl
eksi
leherat
aur
otasi
>45der
ajat
. peni
ngkat
an si
rkul
asi
 secar
ati
ba-
tiba.
Fl
eksi at
au r
otas
i
ekst
rem l
eher
Rangsangan anal dengan j
ari
(bol
eh t
api mengganggu cai
ran
denganhat
i-hat
i)hi
ndar
imengedan,f
leksi cer
ebr
ospi
nal dan
ekst
rem panggul
danl
utut
. dr
ainage vena dar
i
r
onggai
ntr
akr
ani
al
.
Akt
if
it
as i
ni
meni
mbul
kan manuver
val
sal
va yang mer
usak
al
i
ranbal
i
kvenadengan
kont
ri
ksivena j
ugul
ari
s
danpeni
ngkat
anTI
K.
4. Konsuldokt
erunt
ukmendapat
kan pel
unak Mencegah konst
ipas
i
f
ecesj
i
kadi
per
lukan. dan mengedan yang
meni
mbul
kan manuver
val
sal
va.
5. Per
tahankanl
i
ngkungan t
enang,s
unyidan Meni
ngkat
kan i
sti
rahat
pencahayaanr
edup. dan menur
unkan
r
angsangan membant
u
menur
unkanTI
K.
6. Ber
ikanobat
-obat
ansesuai
denganpesanan:
 Ant
ihi
per
tensi
.  Menur
unkant
ekanan
dar
ah.
 Ant
ikoagul
an.  Mencegaht
erj
adi
nya
t
rombus.
 Ter
apii
ntr
a vena penggant
icai
ran dan  Mencegah def
isi
t
el
ekt
rol
i
t. cai
ran.
 Pel
unakf
eces.
 Ant
itukak.  Mencegahobst
ipasi
.
 Robor
ant
ia.  Mencegah st
res
ul
cer
.
 Anal
get
ika.  Meni
ngkat
kan daya
 Vasodi
l
atorper
if
er. t
ahant
ubuh.
 Mengur
angi
nyer
i.
 Memper
bai
ki
si
rkul
asi
dar
ahot
ak.
2.
GANGGUANMOBI
LITASFI
SIKBERHUBUNGANDENGANHEMI
PARESE
/HEMI
PLEGI
A

Tuj
uan:
Kl
i
en mampu mel
aks
anakan akt
ivi
tas f
isi
k sesuai dengan
kemampuannya

Kr
it
eri
ahasi
l
1
.Ti
dakt
erj
adi
kont
rakt
ursendi
Ber
tambahnyakekuat
anot
ot
2.Kl
i
enmenunj
ukkant
indakanunt
ukmeni
ngkat
kanmobi
l
it
as

I
nter
vensi
.
I
NTERVENSI RASI
ONAL
1
.Ubahposi
sikl
i
ent
iap2j
am  Menur
unkan r
esi
ko t
erj
adi
nnya i
skemi
a
j
ari
nganaki
batsi
rkul
asi
dar
ahyangj
elekpada
daer
ahyangt
ert
ekan
2.Aj
arkan kl
i
en unt
uk  Ger
akanakt
ifmember
ikanmassa,t
onusdan
mel
akukan l
ati
han ger
ak kekuat
an ot
ot s
ert
a memper
bai
ki f
ungsi
akt
ifpada ekst
ri
mit
as yang j
ant
ungdanper
napasan
t
idaksaki
t  Ot
otvol
unt
er akan kehi
l
angan t
onus dan
3.Lakukan ger
ak pasi
f pada kekuat
annya bi
l
a t
idak di
l
ati
h unt
uk
ekst
ri
mit
asyangsaki
t di
ger
akkan
4.Ber
ikan papan kaki pada
ekst
ri
mit
as dal
am pos
isi
f
ungsi
onal
nya
5.Ti
nggi
kankepal
adant
angan
6.Kol
abor
asi dengan ahl
i
f
isi
oter
apiunt
ukl
ati
hanf
isi
k
kl
i
en
3.
GANGGUAN PERSEPSISENSORI:PERABAAN YANG BERHUBUNGAN
DENGANPENEKANANPADASARAFSENSORI
.

Tuj
uan:
Meni
ngkat
nyaper
sepsi
sensor
ik:
per
abaansecar
aopt
imal
.

Kr
it
eri
ahasi
l:
 Kl
i
en dapat memper
tahankan t
ingakat kesadar
an dan f
ungsi
per
sepsi
 Kl
i
en mengakuiper
ubahan dal
am kemampuan unt
ukmer
aba dan
mer
asa
 Kl
i
endapatmenunj
ukkanper
il
akuunt
ukmengkompensasit
erhadap
per
ubahansensor
i

I
NTERVENSI RASI
ONAL
1
.Tent
ukankondi
sipat
ologi
skl
i
en 1
.Unt
uk menget
ahuit
ipe dan l
okasi
yangmengal
amigangguan,sebagai
penet
apanr
encanat
indakan
2.Kaj
i kesadar
an sens
ori
, seper
ti 2.Penur
unan kesadar
an t
erhadap
membedakan panas/
dingi
n, sensor
ik dan per
asaan ki
net
ik
t
ajam/
tumpul
, pos
isi bagi
an ber
pengar
uh t
erhadap
t
ubuh/
otot
,rasaper
sendi
an kesei
mbangan/
posi
si dan
kesesuai
an dar
i ger
akan yang
mengganggu ambul
asi
,
meni
ngkat
kan r
esi
ko t
erj
adi
nya
3.Ber
ikan st
imul
asi t
erhadap r
asa t
rauma.
sent
uhan,seper
timember
ikan kl
i
en 3.Mel
ati
hkembal
ijar
assensor
ikunt
uk
suat
u benda unt
uk menyent
uh, mengi
ntegr
asi
kan per
sepsi dan
mer
aba. Bi
arkan kl
i
en menyent
uh i
ntepr
etasi di
ri
. Membant
u kl
i
en
di
ndi
ngat
aubat
as-
bat
asl
ainnya. unt
uk mengor
ient
asi
kan bagi
an
di
ri
nya dan kekuat
an dar
idaer
ah
4.Li
ndungi kl
i
en dar
i suhu yang yangt
erpengar
uh.
ber
lebi
han, kaj
i adanya l
i
ndungan 4.Meni
ngkat
kan keamanan kl
i
en dan
yangber
bahaya.Anj
urkanpadakl
i
en menur
unkan r
esi
ko t
erj
adi
nya
dan kel
uar
ga unt
uk mel
akukan t
rauma.
 pemer
iksaan t
erhadap suhu ai
r
dengant
anganyangnor
mal
5.Anj
urkankl
i
enunt
ukmengamat
ikaki
dan t
angannya bi
l
a per
lu dan
menyadar
iposi
sibagi
ant
ubuhyang 5.Penggunaan st
imul
asi pengl
i
hat
an
saki
t.Buat
lahkl
i
ensadarakansemua dan sent
uhan membant
u dal
an
bagi
ant
ubuhyangt
erabai
kanseper
ti mengi
ntegr
asi
kansi
siyangsaki
t.
st
imul
asisensor
ikpadadaer
ahyang
saki
t,l
ati
han yang membawa ar
ea
yang saki
t mel
ewat
igar
ist
engah,
i
ngat
kani
ndi
vi
duunt
ukmer
awat
asi
si
yangsaki
t.
6.Hi
l
angkan kebi
si
ngan/
sti
mul
asi
ekst
ernal
yangber
lebi
han.
6.Menur
unkan ansi
etas dan r
espon
emosiyangber
lebi
han/
kebi
ngungan
7.Lakukan val
i
dasit
erhadap per
sepsi yang ber
hubungan dengan sens
ori
kl
i
en ber
lebi
h.
7.Membant
u kl
i
en unt
uk
mengi
dent
if
ikasiket
idakkonsi
stenan
dar
iper
sepsi
dani
ntegr
asi
sti
mul
us.
4.
KURANGNYA PERAWATAN DI
RI BERHUBUNGAN DENGAN
HEMI
PARESE/
HEMI
PLEGIDANKEHI
LANGANKESADARAN.

Tuj
uan
Kebut
uhanper
awat
andi
rikl
i
ent
erpenuhi
Kr
it
eri
ahasi
l
 Kl
i
en dapat mel
akukan akt
ivi
tas per
awat
an di
risesuaidengan
kemampuankl
i
en
 Kl
i
en dapat mengi
dent
if
ikasi sumber pr
ibadi
/komuni
tas unt
uk
member
ikanbant
uansesuai
kebut
uhan

I
NTERVENSI RASI
ONAL
1
.Tent
ukan kemampuan dan t
ingkat 1
.Membant
u dal
am
kekur
angan dal
am mel
akukan mengant
isi
pasi
/mer
encanakan
per
awat
andi
ri
. pemenuhan kebut
uhan secar
a
i
ndi
vi
dual
2.Ber
imot
ivasi
kepadakl
i
enunt
ukt
etap 2.Meni
ngkat
kan har
ga di
ri dan
mel
akukanakt
ivi
tasdanber
ibant
uan semangat unt
uk ber
usaha t
erus
-
dengansi
kapsungguh mener
us
3.Hi
ndar
i mel
akukan s
esuat
u unt
uk 3.Kl
i
en mungki
n menj
adi sangat
kl
i
en yang dapat di
l
akukan kl
i
en ket
akut
an dan sangat t
ergant
ung
sendi
ri
,tet
apiber
ikanbant
uansesuai dan meski
pun bant
uan yang
kebut
uhan. di
ber
ikan ber
manf
aat dal
am
mencegah f
rust
asi
,adal
ah pent
ing
bagi kl
i
en unt
uk mel
akukan
sebanyakmungki
nunt
ukdi
ri
-sendi
ri
unt
uk memper
tahankan har
ga di
ri
danmeni
ngkat
kanpemul
i
han
4.Ber
ikan umpan bal
i
k yang posi
ti
f 4.Meni
ngkat
kan per
asaan makna di
ri
unt
ukset
iapusahayangdi
l
akukannya dan kemandi
ri
an ser
ta mendor
ong
at
aukeber
hasi
l
annya kl
i
enunt
ukber
usahasecar
akont
inyu
5.Kol
abor
asi dengan ahl
i 5.Member
ikan bant
uan yang mant
ap
f
isi
oter
api
/okupasi unt
uk mengembangkan r
encana
t
erapi dan mengi
dent
if
ikasi
kebut
uhanal
atpenyokongkhusus
5.
RESI
KO GANGGUAN NUTRI
SIKURANG DARIKEBUTUHAN TUBUH
BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN
MENELANSEKUNDERKEHI
LANGANKESADARAN.
Tuj
uan
Ti
dakt
erj
adi
gangguannut
ri
si
Kr
it
eri
ahasi
l
 Ber
atbadandapatdi
per
tahankan/
dit
ingkat
kan
 Hbdanal
bumi
ndal
am bat
asnor
mal
I
NTERVENSI RASI
ONAL
1
.Tent
ukan kemampuan kl
i
en dal
am 1
.Unt
uk menet
apkan j
eni
s makanan
mengunyah, menel
an dan r
efl
ek yangakandi
ber
ikanpadakl
i
en
bat
uk 2.Unt
uk kl
i
en l
ebi
h mudah unt
uk
2.Let
akkan posi
sikepal
alebi
hti
nggi menel
ankar
enagayagr
avi
tas
i
pada wakt
u,sel
ama dan s
esudah 3.Membant
u dal
am mel
ati
h kembal
i
makan sensor
idan meni
ngkat
kan kont
rol
3.St
imul
asibi
birunt
uk menut
up dan muskul
er
membuka mul
ut s
ecar
a manual
dengan menekan r
ingan di
atas
bi
bir
/di
bawahdaguj
i
kadi
but
uhkan 4.Member
ikan s
timul
asi sens
ori
4.Let
akkan makanan pada daer
ah (
ter
masuk r
asa kecap)yang dapat
mul
utyangt
idakt
erganggu mencet
uskanusahaunt
ukmenel
an
danmeni
ngkat
kanmasukan
5.Kl
i
en dapat ber
konsent
rasi pada
5.Ber
ikan makan dengan ber
lahan mekani
sme makan t
anpa adanya
padal
i
ngkunganyangt
enang di
str
aksi
/gangguandar
iluar
6.Makan l
unak/
cai
ran kent
almudah
6.Mul
ail
ah unt
uk member
ikan makan unt
uk mengendal
i
kannya di
dal
am
per
oralset
engah cai
r,makan l
unak mul
ut, menur
unkan t
erj
adi
nya
ket
ikakl
i
endapatmenel
anai
r aspi
rasi
7.Anj
urkankl
i
enmenggunakansedot
an 7.Menguat
kanot
otf
asi
aldandanot
ot
memi
num cai
ran menel
an dan menur
unkan r
esi
ko
t
erj
adi
nyat
ersedak
8.Anj
urkan kl
i
en unt
uk 8.Dapat meni
ngkat
kan pel
epasan
ber
par
ti
si
pasi
dal
am pr
ogr
am endor
fi
n dal
am ot
ak yang
l
ati
han/
kegi
atan. meni
ngkat
kannaf
sumakan
 9.Mungki
n di
per
lukan unt
uk
9.Kol
abor
asidengan t
im dokt
erunt
uk member
ikan cai
ran penggant
idan
member
ikan ci
ran mel
al
uii
v at
au j
ugamakananj
i
kakl
i
ent
idakmampu
makananmel
al
uisel
ang unt
ukmemasukkan segal
a sesuat
u
mel
al
uimul
ut
Eval
uasi
Eval
uasimer
upakanl
angkahakhi
rdal
am pr
oseskeper
awat
an.
Eval
uasiadal
ah kegi
atan yang disengaj
a dan t
erus-
mener
us
dengan mel
i
bat
kan kl
i
en,per
awat
,dan anggot
ati
m kesehat
an
l
ainnya.Dal
am hali
nidi
per
lukanpenget
ahuant
ent
angkesehat
an,
pat
ofi
si
ologi
,danst
rat
egieval
uasi
.Tuj
uaneval
uasiadal
ahunt
uk
meni
l
aiapakaht
ujuandal
am r
encanakeper
awat
ant
ercapaiat
au
t
idakdanunt
ukmel
akukanpengkaj
i
anul
ang.(
Lismi
dar
,1990)
.

PUSTAKA.
1
.Mar
yli
nDoengus,TERJEMAHANRENCANAASUHANKEPERAWATAN
,EGC,1
999.
2.Lynda Jual C ,
RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN,EGC,
1999.
3.AnnaOwen,
PEMANTAUANPERAWATANKRI
TIS,,EGC,1
997.
4.SusanC.
dewi
t,ESSENTI
ALSOFMEDI
CALSURGI
CALNURSI
NG,W.
B
SOUNDERSCOMPANY,1
998
5.Har
sono,
ED,NEUROLOGIKLI
NIS,GAJAH MADAUNI
VERSI
TYPRESS,
1
996.
6.2000,Har
sonoED,KAPI
TASELEKTA NEUROLOGI
,Gaj
ahMadaUP.
Ber
sihanj
alannapast
akef
ekt
ifber
hubungandenganket
idakmampuan
bat
ukakt
ifsekundergangguankes
adar
an.

Tuj
uan:
Keber
sihanj
alannapasef
ekt
if
.

Kr
it
eri
ahasi
l:

Mencar
i posi
si yang nyaman yang memudahkan peni
ngkat
an
per
tukar
anudar
a.

Mendemont
rasi
kanbat
ukef
ekt
if
.

Menyat
akanst
rat
egi
unt
ukmenur
unkankekent
alansekr
esi
.

RencanaTi
ndakan:
I
NTERVENSI RASI
ONAL

1
.Jel
askan kl
i
en t
ent
ang kegunaan R/Penget
ahuan yang di
har
apkan
bat
uk yang ef
ekt
if dan mengapa akan membant
u mengembangkan
t
erdapatpenumpukan sekr
etdisal
. kepat
uhan kl
i
en t
erhadap r
encana
per
napasan. t
eraupet
ik.

2.Aj
arkan kl
i
en t
ent
ang met
ode yang R/ Bat
uk yang t
idak t
erkont
rol
t
epatpengont
rol
anbat
uk. adal
ahmel
elahkandant
idakef
ekt
if
,
menyebabkanf
rust
asi
.

3.Napas dal
am dan per
lahan s
aat R/ Memungki
nkan ekspans
ipar
u
dudukset
egakmungki
n. l
ebi
hluas.

4.Lakukanper
napasandi
afr
agma. R/ Per
napas
an di
afr
agma
menur
unkan f
rek. napas dan
meni
ngkat
kanvent
il
asi
alveol
ar.

5.Tahan napas sel

ama 3 - 5 det
ik R/ Meni
ngkat
kan vol
ume udar
a
kemudi
an secar
a per
lahan-
lahan, dal
am par
u memper
mudah
kel
uar
kansebanyakmungki
nmel
al
ui pengel
uar
ansekr
esi
sekr
et.
mul
ut.

Lakukan napaske dua ,t

ahan dan
bat
ukkan dar
i dada dengan
mel
akukan2bat
ukpendekdankuat
.
6.Auskul
tasipar
usebel
um dansesudah R/ Pengkaj
i
an i
ni membant
u
kl
i
enbat
uk. mengeval
uasi keef
ekt
if
an upaya
bat
ukkl
i
en.

7.Aj
arkan kl
i
en t
indakan unt
uk R/ Sekr
esi kent
al sul
i
t unt
uk
menur
unkan vi
skosi
tas s
ekr
esi : di
encer
kan dan dapat
memper
tahankan hi
dras
i yang menyebabkan sumbat
an mukus,
adekuat
; meni
ngkat
kan masukan yangmengar
ahpadaat
elekt
asi
s.
cai
ran1
000sampai1
500cc/
har
ibi
l
a
t
idakkont
rai
ndi
kasi
.

8.Dor
ongat
auber
ikanper
awat
anmul
ut R/ Hi
egene mul
ut yang bai
k
yangbai
kset
elahbat
uk. meni
ngkat
kan r
asa kesej
aht
eraan
danmencegahbaumul
ut.

9. Kol
abor
asidengant
im kes
ehat
an R/Expext
orantunt
ukmemudahkan
l
ain: mengel
uar
kan l
endi
r dan
Dengan dokt
er,r
adi
ologi dan meneval
uasiper
bai
kankondi
sikl
i
en
f
isi
oter
api
. at
aspengembanganpar
unya.
Pel
aksanaan f
isi
oter
api dada /
post
ural
drai
nase
Pember
ianexpect
oran.
Pember
ianant
ibi
oti
ka.
Konsul
phot
otor
aks.
 DEPARTEMENPENDI
DIKANNASI
ONAL
UNI
VERSI
TASAI
RLANGGA
FAKULTASKEDOKTERAN
PROGRAM STUDIS1I
LMUKEPERAWATAN

FORMATASUHANKEPERAWATAN
(
PASI
ENDEWASAMEDI
KAL-
BEDAH)

NamaMahasi
swa :
SUBHAN
NI
M :01
00301
70
Ruangan :I
CUGBPT
Pengkaj
i
andi
ambi
lt
anggal :
4Nopember 2002
NoReg: :1
021
4370
Pukul :09.
00wi
b.

I
.I
DENTI
TASPASI
EN.
Nama :
Tn.
I
Umur :
75t
ahun
Jeni
skel
ami
n :
Laki
-l
aki
Suku/
bangsa :
Jawa/I
ndonesi
a
Agama :
Isl
am
Peker
jaan :Pensi
unPNS
Pendi
dikan :SMA
Al
amat :
Sidoar
jo
Al
amatdi
rawat :I
CUGBPT
Kel
uhanut
amasebel
umnya/saati
ni:
Penur
unankesadar
an.

Upayayangt
elahdi
l
akukan:
Di
bawakeRSUDdr
.Sut
omount
ukmenj
alani
per
awat
an.

Ter
api
oper
asi
yangper
nahdi
l
akukan :bel
um per
nah.
I
I.
RIWAYATKEPERAWATAN(
NURSI
NGHI
STORY)
.
2.
1Ri
wayatPenyaki
tSebel
umnya :
Ti
dakdi
dapat
kanr
iwayatDM,Hi
per
tensi
,mer
okoksel
ama60t
ahun
habi
s1-
2pakper
har
i.
2.
2Ri
wayatPenyaki
tSekar
ang :
Mul
ait
anggal29/
102002 kesadar
anmenur
unsej
ak t
adimal
am di
Rumah Saki
tDel
ta Sur
ya mendadak member
at.
Lal
u dir
ujuk ke
RSUD Dr
.Sut
omo.
Pender
it
amengal
amikel
emahananggot
ager
ak
sebel
ahkanant
anggal28/
10 2002 j
am.
06 pagiket
ikamenyapu
hal
aman dan t
erj
adi
nya mendadak,sebel
umnya kl
i
en mer
asa
l
emah.
Bibi
rter
asat
ebal
.
2.
5Ri
wayatkesehat
anl
ainnya:
Pasi
en I
bu(
Kel
uar
gaBer
encana):

PEMENUHANKEBUTUHANDASAR.
AKTI
VITAS SKOR

0 1 2 3 4
Mandi 
Ber
pakai
an/ber
dandan 
El
i
minasi 
Mobi
l
isasi
dit
empatt
idur 
Pi
ndah 
Ambul
asi 
Nai
ktangga 
Bel
anj
a 
Memasak 
Mer
api
kanr
umah 

Ket
erangan:
0 :
mandi
ri
1 :
dibant
usebagi
an
2 :per
lubant
uanor
angl
ain
3 :per
lubant
uanor
angl
aindanal
at
4 :t
ergant
ung/t
idakmampu
I
II
.OBSERVASIDANPEMERI
KSAANFI
SIK.
1
.Keadaanumum :
tampakl
emah,kes
adar
anapat
is.
2.
Tanda-
tandavi
tal
:
S :
37‘
C
N :88x/
m
TD :1
25/
52
R :
26
HR :t
erat
ur
SpO2:
95%

3.
BodySi
stem.
3.
1PERNAFASAN(
BI:BREATHI
NG)
.
Bent
uk dada nor
mal
.Per
ger
akan dada si
met
ri
s.Sekr
esisput
um
t
ampakdi
bibi
rdanhi
dung.
Ref
leksbat
ukl
emah.
Pol
anaf
askusmaul
l
(dal
am dandangkal
),bunyi
naf
asr
onkhi
,gambar
anf
otot
orakpar
u
t
ampakdaer
ahf
lui
dlevel
.Memakai
alatbant
unaf
as/vent
il
ator
.

3.
2CARDI
OVASKULER(BI
I:BLEEDI
NG)
.
Bunyi
jant
ungS1danS2t
unggal
.
Let
akj
ant
ungnor
mal
.I
ctuscor
dist
erl
i
hat
.

3.
3PERSYARAFAN(BI
II:
BRAI
N).
Kej
ang-
.Kakukuduk-
.
Ref
lekpat
ologi
s.
Jeni
sRef
lek Kanan Ki
ri
Tungkai
1
.Babi
nski + +
2.Chaddock + +
3.Oppenhei
m + +
4.Rossol
i
mo + +
5.Gar
don + +
6.Schaef
er + +
7.Mendel
-Becht
erene + +
8.St
arnsky + -
9.Gonda + +
3.
4PERKEMI
HAN–ELI
MINASIURI(BI
V:BLADDER)
.
Ter
pasangkat
eter
.War
naur
inekuni
ng.
Produksiur
inepukul1
0.00
1
00cc.

3.
5PENCERNAAN–ELI
MINASIALVI(
BV:
BOWEL)
.
Mul
aikemar
in bel
um BAB.
Ter
pas
ang NG t
ube.
Ref
lek menel
an
menur
un.

3.
6TULANG–OTOT–I
NTEGUMEN(BVI:
BONE)
.
Tampakkel
umpuhant
ungkai
dant
angankanan.

3.
7SI
STEM ENDOKRI
NE.
Takdi
temukankel
ainan.

3.
10SOSI
ALI
NTERAKSI
.
Hubungandengankl
i
en:sel
amapengkaj
i
andanper
awat
ankl
i
en
dal
am kondi
sikesadar
anmenur
un.
Dukungan kel
uar
ga :bai
k dit
andaidengan kel
uar
ga ser
ing
menj
engukki
endi
ruanganI
CUpadaj
am besuk.
Dukungankel
ompok,t
eman,masyar
akat:bai
kdit
andaidengan
pengunj
ungyangdat
angadal
aht
emandant
etangganya.
Reaksi
saati
nter
aksi
:kl
i
enkesadar
anmenur
un.
Konf
li
kyangt
erj
adi
ter
hadap:
menur
utkel
uar
gat
idakada.
3.
11SPI
RITUAL(t
akt
erkaj
ikar
enakl
i
enkesadar
anmenur
un)
.
Konsept
ent
angpenguasakehi
dupan
Sumberkekuat
andanhar
apandi
saatsaki
t.
Ri
tual
agamayangber
art
i/ber
makna/di
har
apkansaati
ni:
Sar
ana/per
alat
an/or
angyangdiper
lukanunt
ukmel
aksanakan
r
it
ual
agamayangdi
har
apkansaati
ni:
Upayakesehat
anyangber
tent
angandenganagama:
Keyaki
nan /keper
cayaan bahwa Tuhan akan menol
ong dal
am
menghadapi
sit
uas
isaki
tsaati
ni:
Keyaki
nan/keper
cayaanbahwapenyaki
tdapatdi
sembuhkan:
Per
sepsi
ter
hadappenyebabpenyaki
t:
PEMERI
KSAANPENUNJANG.
Tgl Jeni
s Hasi
l Har
gaNor
mal Sat
uan
Pemer
iksaan Laki Per
empua
n
2/
11 HB 1
4 1
3.5-
18 1
1.5-
16 g/
dl
PCV 43 40-
54 35-
47 %
ERI
TROSI
T 4.
450.
000 4.
5-6 3-
6 j
uta/
l
LEKOSI
T 8.
900 4.
000- /
l
1
1.000
HI
TUNGJENI
S -
/-/
-/-
/89/
11/
- 1
-2/
0-1
/3-
5/
54-
62/
25-
LED 85 33/
3-7 0-
20 mm/
jam
TROMBOSI
T 1
66.
000 /
l
0-
15
1
50.
000-
450.
000
4/
11 PH 7.
445 7.
35-
7.45
PCO2 30.
6 35-
45
PO2 63.
5 80-
100
HCO3 23.
0 MMOL/
L
BE 0.
8 MMOL/
L
SrO2 94 %
Na 1
38.
7 1
35-
148
K 2.
63 3.
5-4.
5
Cl 1
02.
0 98-
107
GDA 1
92
6/
11 HB 1
4 1
3.5-
18 1
1.5-
16 g/
dl
PCV 43 40-
54 35-
47 %
ERI
TROSI
T 4.
450.
000 4.
5-6 3-
6 j
uta/
l
LEKOSI
T 8.
900 4.
000- /
l
1
1.000
HI
TUNGJENI
S -
/-/
-/89/
11/
- 1
-2/
0-1
/3-
5/
54-
62/
25-
LED 45 33/
3-7 0-
20 mm/
jam
TROMBOSI
T /
l
0-
15
1
50.
000-
450.
000

TERAPI
.
1
.Pasangr
espi
rat
orSI
MV
2.Fi
O240% PEEP
3.Headup
4.Fi
si
oter
api
dada
5.Nebul
i
zer
6.Suqt
ion
7.Or
alhi
giene2x/
har
i
8.I
nfusRD5% 500cc/24j
am.
9.Sondeent
rasol
6x250cc
1
0.Sondesusu1x250cc
1
1.Jui
cebuah1x250cc
1
2.I
njeksi
:
 Ni
chol
i
n3X1ampul
 Maxi
pim 3X1gr
am
 cr
avi
t1x500mgI
V
 f
lui
myci
l3X1
5cc
 sucr
alf
at3X1
5cc
 dopami
ndr
ip3
 obser
vasi
vit
alsi
gn,kesadar
an,pr
oduksi
uri
ne.
ANALI
SADATA
DATA ETI
OLOGI MASALAH
S:
-
O: Penur
unankesadar
an Ber
sihanj
alannaf
as
 Sekr
esi sput
um
t
ampak dibi
birdan Penur
unanr
efl
ekbat
uk
hi
dung
 Ref
leksbat
ukl
emah Akumul
asi
sput
um di
 Pol
anaf
askusmaul
l j
alannaf
as
(dal
am dandangkal
)
 bunyi
naf
asr
onkhi
 gambar
anf
otot
orak
par
utampakdaer
ah
f
lui
dlevel
 Memakaial
atbant
u
naf
as / vent
il
ator
MODESI
MV
 Konsent
rasiO2:40
%
 Bl
ood gasanal
i
sa:
PH7.
445
PCO230.
6
PO263.
5
HCO323.
0
 I
ramanaf
as:t
erat
ur
 Fr
ekuensinaf
as:26
Xpermeni
t
 Ter
pasangETT.
S:
- Resi
ko ker
usakan
O: Ti
rahbar
ingl
ama i
ntegr
it
askul
i
t
 Tampak t
idur
t
erl
ent
ang l
ebi
h 1 Penekanandaer
ah
mi
nggu penonj
olant
ubuh
 Kesadar
anmenur
un
 Ter
pasangvent
il
ator Supl
aidar
ah+O2t
urun
 I
schemi
ajar
ingan

Bor
okt
ir
ahbar
ing
S:
- Resi
ko nut
ri
si kur
ang
O: St
reesf
isi
ksekundert
hd dar
ikebut
uhant
ubuh
 Ti
dakmampumakan penyaki
t
peror
al.
 Kesadar
anmenur
un. Peni
ngkat
an
 Ter
pasangNGt
ube. met
abol
i
smedan
 Ref
lek menel
an kat
abol
i
sme
menur
un.
 BB:
60Kg Ket
idakmampuan
 Al
bumi
n : bel
um asupannut
ri
siperor
al
di
per
iksa.
 HB:1
4g/
% Penur
unannut
ri
sit
ubuh
 Tur
gorKul
i
t
S: Resi
ko pneumoni
a
O: Penur
unanr
efl
ekbat
uk or
tost
ati
k
 Sekr
esi sput
um
t
ampak dibi
birdan Akumul
asi
sekr
et
hi
dung
 Ref
leksbat
ukl
emah Pyr
ogenmasuk
 Pol
anaf
askusmaul
l sal
.naf
as
(dal
am dandangkal
)
 bunyi
naf
asr
onkhi I
nfeksi
jal
annaf
as(
par
u
 gambar
anf
otot
orak )
par
utampakdaer
ah
f
lui
dlevel
 Memakaial
atbant
u
naf
as/vent
il
ator
 Kesadar
anmenur
un
 Ter
pasangETT

S:
- Resi
kokont
rakt
ursendi
O: Kesadar
nmenur
un+
 Kesadar
anmenur
un. kel
umpuhant
ungkai
dan
 Kel
umpuhan t
ungkai t
angankanan
dant
angan kanan.
Mobi
l
isasi
–

Ter
bent
ukj
ari
ngan
f
ibr
osi
ssendi
Kont
rakt
ursendi
S:
- Resi
koi
nfeksi
mul
ut
O: Penur
unanr
efl
ek
 Penur
unan r
efl
ek menel
andanbat
uk
menel
andanbat
uk.
 Ket
idakmampuan Pyr
ogenmasuk
member
sihkan
mul
ut. I
nfeksi
mul
utdan
seki
tar
nya
S: Gangguan pemenuhan
O: Kesadar
anmenur
un+ kebut
uhan di
ri(mandi
,
 Kesadar
anmenur
un. kel
umpuhant
ungkai
dan el
i
minasi al
vi
,
 Kel
umpuhan t
angan t
angankanan ber
pakai
an,
ber
dandan)
.
dant
ungkai
kanan.
Kel
emahan

ket
ergant
ungan

PRI
ORI
TASMASALAH/DI
AGNOSAKEPERAWATAN.
1
.Inef
ekt
ifber
sihanj
alannaf
asber
hubungandenganpenur
unanr
efl
ek
bat
uksekundert
erhadappenur
unankes
adar
an.
2.Gangguannut
ri
si(kur
angdar
ikebut
uhant
ubuh)ber
hubungandengan
ket
idakmampuan makan peror
aldan penur
unan r
efl
ek menel
an
sekundert
erhadappenur
unankes
adar
an.
3.Resi
ko t
erj
adi
nya Pneumoni
a Or
tost
ati
k ber
hubungan dengan
penur
unanr
efl
ekbat
ukdant
ir
ahbar
ingl
ama.
4.Resi
ko kont
rakt
urber
hubungan dengan penur
unan mobi
l
isasiakt
if
 sekunderpenur
unankesadar
an.
5.Resi
kot
erj
adi
nyai
nfeksimul
utber
hubungandengan penur
unanr
efl
ek
bat
ukdanket
idakmampuanmember
sihkanmul
utsekundert
erhadap
penur
unankesadar
an.
6.Gangguan pemenuhan kebut
uhan di
ri ( mandi
, el
i
minasi al
vi
,
ber
pakai
an,ber
dandan)ber
hubungandenganpenur
unankesadar
an.
RENCANATI
NDAKANKEPERAWATAN.
Nama
Tgl
.& Di
agnosaKeper
awat
andan RencanaTi
ndakan Per
awat/
No. Hasi
lyangdi
har
apkan. Rasi
onal Maha-
si
swa
 I
nef ekti
f ber si
han j alan naf as
1. Auskult
asi
parus ebelum dansesudahkli
enbatuk.
4/
10 berhubungan dengan penur unan
I refl
ek bat uk s ekunder terhadap R/Pengkaji
anini membantumengevaluas i
keefekt
ifanupayabat
ukkl
i
en.
penur unankesadaran.
2. Lakukansuqti
ons ecaraperi
odikseti
ap 3jam sekal
i
.
Tujuan : Keber si
han jalan napas
efekti
f. 3. Lakukanpemakai annebuli
zerseti
ap3jam sekali
.
Kr
it
eri
ahasi
l: 4. Lakukanf
isi
oter
api
dadaset
iap3 j
am sekal
i
.R/
mengur
angiobst
ruksi
kar
enasput
um
Bunyi
naf
ast
erdengarber
sih. 5. Ber
ikan oks
igenasidengan O2 1
00 % sebel
um di
l
akukan penghi
sapan,mi
nimal4-
5X
per
nafasan.
Ronchi
tidakt
erdengar
.
6. Per
hat
ikant
ehni
kasept
ik,gunakansar
ungt
anganst
eri
l
,kat
eterpenghi
sapanl
endi
r.
Tr
acheal
tubebebassumbat
an.
7. Masukkan kateter ke dal
am s el
ang endotr
acheal tube dal
am keadaan t
idak
menghisap(
dit
ekuk)l
amapenghi
sapant
idakl
ebi
h10menit.
8. At
urt
ekananpenghi
sapt
idakl
ebi
hdar
i100-
120mmHg.
9. Lakukanoksi
genas
ilagi
denganO21
00% sebel
um mel
akukanpenghi
sapanber
ikut
nya.
1
0.Lakukanpenghi
sapanber
ulang-
ulangsampai
suar
anaf
asber
sih.
1
1.Per
tahankansuhuHumi
fi
efert
etaphangat(35–37,
8’C)
1
2.Mempert
ahankanhidrasiyangadekuat
;meni
ngkat
kanmasukancai
ran1
000sampai1
500
cc/
har
ibi
lat
idakkontr
aindikasi
.
R/Sekr
esikent
alsuli
tuntukdi
encer
kandandapatmenyebabkansumbat
anmukus,yang
mengar
ahpadaatelektasi
s.
1
3.Dor
ongat
auber
ikanper
awat
anmul
utyangbai
kset
elahsuqt
ion.
R/Hi
egenemul
utyangbai
kmeni
ngkat
kanr
asakesej
aht
eraandanmencegahbaumul
ut.
9. Kolaborasidengant i
m kesehat
anlai
n:
Dengandokt er,radi
ologidanfis
iot
erapi
.
Pelaksanaanfisi
oterapidada/post
uraldr
ainase
Pember ianexpectoran.
Pember iananti
bioti
ka.
Kons ulphot
otoraks .
R/Ex pext
orantuntuk memudahkan mengel
uar
kan l
endi
rdan meneval
uasiper
bai
kan
kondi
sikl
i
enat aspengembanganpar
unya.
 TI
NDAKANKEPERAWATANDANCATATANPERKEMBANGAN.
DXno:
Har
i/
Tgl Ti
ndakankeper
awat
an Cat
atanPer
kembangandanEval
uasi
.
pukul
4/1
0
07.00 Member ikanterapi
naf
as: S:-
Suqti
on O:
Oralhigiene  Ronkhi –
Fi
sioterapi dada  Sputum t ak tampak pada mul
utdan
MengukurTTV: hi
dung
S:37C  Sesak-
N:1 00x/ mnt A:masalahterat
as i
P :21x/ mnt P:di
pertahankan
T:1 50/ 90mmHg

08.
00 Melakukanor alhygiene
MengukurTTV:
S:37C
N:1 00x/ mnt
P :20x/ mnt
T:1 50/80mmHg
Melakukansuct iondanoksigenas
i:secr
et(
+)
Melakukanf i
sioter
apinafas
Member i
kaninjeksi:
 Ni choli
n1ampul
 Maxi pi
m 1gr am
 cr avi
t500mgI V
 fluimycil1
5cc
 sucr al
fat15cc
  dopami
ndr
ip1ampul

09.
00 Member i
kansondesusuentr
asol250cc
Member i
kanobatbi
solvon1t
ab/sonde
MengukurTTV
S:37C
N:1 00x/mnt
P :20x/mnt
T:1 50/
80mmHg

1
0.00 MengukurTTV:
S:37C
N:1 00x/ mnt
P :21x/mnt
T:1 50/90mmHg
Melakukansuctiondanoksigenas
i:secr
et(
+)
Melakukanfisi
oter
apinafas
1
1.00 MengukurTTV:
S:37C
N:1 00x/ mnt
P :21x/mnt
T:1 50/90mmHg
1
2.00 MengukurTTV:
S:37C
N:1 00x/ mnt
P :20x/ mnt
T:1 50/80mmHg
Melakukansuctiondanoksigenas
i:secr
et(
+)
Melakukanfisi
oter
apidada
1
3.00 MengukurTTV:
S:37C
N:1 00x/ mnt
 P :20x/mnt
T:1 50/
80mmHg
1
4.00 MengukurTTV:
S:37C
N:1 02x/mnt
P :24x/mnt
T:1 50/
70mmHg

5/
10 S:-
O:
08.
00 Member
ikant
erapi
naf
as:  Ronkhi –
 Sputum t ak tampak pada mul
utdan
Suqt
ion hi
dung
 Sesak-
Or
alhi
giene A:masalahterat
as i
P:di
pertahankan
Fi
si
oter
api
dada