FORMAT KASUS PENGKAJIAN ASKEP KRITIS DI RUANG ICU

No. RM :-
Hari, tanggal : Senin,8 Maret 2021
Ruang :-

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn.A
Umur : 45 tahun
Tempat/Tgl lahir :Kerobokan,15 april 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : Smp
Dx. Medis :Trauma Abdomen
Alamat : Desa Kerobokan
Tanggal MRS :-
Ruangan :-
Gol. Darah :
Sumber Info. :-

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Istri Tn.A
Umur : 40 tahun
Nama : Ny.C
Pendidikan :SMK
Pekerjaan : Buruh
Alamat :Desa Kerobokan
Telp :08585858445
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : sakit perut pada sebelah kanan
......................................................................................................................

2. Alasan masuk rumah sakit : .........................................................................

......................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit: pasien sempat kepuskesmas,mengeluh perut bagian kanan sakit

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Penyebab :-
Riwayat Perawatan :-
Riwayat Operasi :Tidak pernah dioperasi
Riwayat Pengobatan :-
3. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
4. Riwayat Alergi :-

IV. PEMERIKSAAN PRIMARY SURVEY

AIRWAY:
(Bebas tidak ada sumbatan ,tidak ada secret)
BREATHING
(Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 21/menit)
(R:26x/menit,pernafasan regular)
CIRCULATION
(TD : 120/80 mmHg)
(N :88x/menit)
DISABILITY
(GCS : E4 M5 V6)
 (Kesadaran : Composmentis)
EXPOSURE
(Terdapat luka lecet jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan)
V. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL
1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Desa kerobokan
b. Lingkungan rumah : Bersih
c. Hubungan antar
anggota keluarga : Baik
d. Pengasuh anak : Tidak mempunyai pengasuh anak
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Selalu mendapat dukungan dari keluarga
b. Kegiatan keagamaan : klien sembahyang 1 hari sekali
3. Riwayat Hospitalisasi :-

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : sebelum: kesehatan cukup baik
Sesudah:kesehatan klien mulai memburuk
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan :Sebelum: klien mengatakan makan 3x sehari hanis 1 porsi
Sesudah:klien mengatakan makan 2 x sehari kadang tidak habis
3) Pola eliminasi
Jelaskan :Sebelum: klien mengatakan BAK 8 kali sehari warna putih kekuningan
Sesudah:Klien BAK tidak teratur
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 
 Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Jelaskan :sebelum:klien biasanya melakukan aktifitas secara mandiri
:sesudah:beberapa aktifitas dibantu oleh keluarga

Okigenasi:
Jelaskan :klien bernafas dengan normal
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : sebelum:klien tidur -+8 jam/hari
Sesudah:klien mengatakan tidur tidak pernah nyenyak
6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan :sebelum:klien dapat berkonsentrasi
Sesudah:klien mengatakan agak susah untuk berkonsentrasi
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan :sebelum:klien mengatakan dapat melakukan perannya dengan baik
Sesudah:klien mengatakan tidak mampu melakukan perannya dengan baik.
8) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan :sebelum:klien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
Sesudah:
9) Pola peran-hubungan
 Jelaskan : sebelum : klien tidak memiliki masalah dengan kelurga
Sesudah : keluarga klien tetap peduli dan mendukung dirinya
10) Pola manajemen koping stress
Jelaskan : Sebelum : klien terbuka dengan semua masalahnya
Sesudah : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : Klien mengatakan selalu melakukan sembahyang di rumah

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin , Tanggal 08 , Jam 13: 00
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : Penampilan sesuai usia
c. Ekspresi wajah : Tampak lemah
d. Kebersihan secara umum : Pasien tampak bersih
e. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/8 mmHg
: Suhu : 36,8C
: Nadi ; 85 x/mnt
; RR ; 25x/mnt

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : kulit klien tampak sedikit kering

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi pada kulit

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : bentuk kapala normal dan tidak ada uban

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

3) Kuku
Inspeksi : Kuku pasien tampak bersih

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan lesi

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : Bentuk mata simetris bersih tidak ada edema

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi

5) Hidung/penciuman
Inspeksi : Bentuk hidung simetris dan tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : Bentuk telinga simetris pendengaran nornal

Palpasi : Tidak ada benjolan

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : Gigi karang lengkap tidak ada lesi di mulut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar d teroid

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9) Dada/Thorak
Inspeksi : Insfeksi dada simetris kiri kanan

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Suara ketukan sonor

Auskultasi : Bronkovesikuler
10) Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba di RIC V

Perkusi : pekak, batas jantung di RIC II dan RIC V

Auskultasi : Regular, terdapat bunyi mur mur

11) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi auskultasi
Auskultasi : bising usus 10x/mnt

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kanan

Perkusi : perkusi tympani

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada genetalia

13) Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori (Breathing)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada sistem pernafasan

b. Sistem Kardiovaskular (Blood)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada jantung

c. Sistem Gastrointestinal (Bowel)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada gastrointesinal

d. Sistem Urinaria (Bladder)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada urinaria

e. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada sistem muskuluskeletal

f. Sistem Neurologi (Behavior/Brain)

Jelaskan : Tidak ada gangguan pada sistem neurologi

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

 Singaraja,08 maret 2021
Yang Mengkaji,

.........................................
.................
NIM.

ANALISA DATA

Nama :Tn.A No. RM :-

Umur :45 Tahun Dx Medis :Trauma Abdomen
Ruang rawat :- Alamat : Desa Kerobokan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. S : Klien mengatakan Trauma paksa Nyeri Akut
sakit perut sebelah (jatuh,benda tumpul,
kanan. Kompresi dll )
O : Terdapat nyeri
tekan pada perut Trauma Tajam
bagian kanan
TTV: Kerusakan jaringan
S:5 dari 10 kulit
TD:110/80 mmHg
RR:18X/menit Luka terbuka
N:78X/MENIT
Nyeri Angkut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
BERDASARKAN YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

1. 1. Nyeri akut b/d adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :Tn.A

Ruangan :-
No.RM :-

Hari, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Para
tgl, Keperawata
NOC NIC Rasional f
jam n
Senin 1.     Kaji karakteristik 1.  Mengetah
nyeri. ui tingkat
, Nyeri akut Setelah
2.     Beri posisi semi nyeri klien.
dilakukan
8 b/d adanya fowler. 2.    Mengurn
tindakan
3.     Anjurkan tehnik gi
mare trauma keperawata
manajemen nyeri kontraksi
n 2x24
t abdomen seperti distraksi abdomen
jam, Nyeri
4.     Managemant 3.    Membant
2021/ atau luka klien
lingkungan yang u
teratasi,
09.00 penetrasi nyaman. mengurang
diharapkan
5.     Kolaborasi pember i rasa nyeri
wita abdomen. kriteia
ian analgetik sesuai dengan
hasil:
indikasi. mengalihk
- Skala
an
nyeri 0
perhatian
(nyeri
4.    Lingkungan
teratasi)
- yang nyaman
Ekspres
dapat
i
tenang.
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :Tn.A

Ruangan :-
No. R.M :

Hari, tgl, Diagnosa Respon

Implementasi Keperawatan Paraf
jam Keperawatan (EvaluasiFormatif)
Senin,8 Nyeri akut b/d
maret/09.0 adanya trauma 1.    Kaji karakteristik S : Klien
nyeri.
0 abdomen atau mengatakan nyeri
2.     Beri posisi semi
Wita luka penetrasi fowler. O : klien tampak
3.     Anjurkan tehnik
abdomen. sesekali meringis
manajemen nyeri
seperti distraksi
4.     Managemant
lingkungan yang
nyaman.
5.     Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
 S : Klien
mengatakan nyerinya
Nyeri akut b/d 1.    Kaji karakteristik sudah berkurang
nyeri.
Senin,8 adanya trauma O : klien tampak
2.     Beri posisi semi
maret/09.0 abdomen atau fowler. lebih sehat
3.     Anjurkan tehnik
0 luka penetrasi
manajemen nyeri
Wita abdomen. seperti distraksi
4.     Managemant
lingkungan yang
nyaman.
5.     Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn.A

Ruangan :-
No. R.M :-
Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif
Paraf
jam keperawatan (SOAP)
Selasa,9 Nyeri akut b/d adanya S : klien merasa nyerinya sudah
maret trauma abdomen atau berkurang
2021/ luka penetrasi O : klien tampah lebih sehat dan
15.00 wita abdomen. segar dan sudah tidak meringis lagi

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan Intervens