FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIF

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN IV

PSIK FK UNUD
A. Pengkajian
Tgl/ Jam : No. RM :
Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Agama : Sumber Informasi :

Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada  Muntahan  Darah
 Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke 
Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …
…
 Tidak
RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
 Non RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
Lain: … …
Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
BLOOD

Tekanan Darah : … … mmHg

Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
 CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Midriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …
Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
 TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
BOWEL

Perut kembung :  Ya  Tidak

BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ...
darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak
Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ... Skala : ... ...
Timing : ... ...
Kekuatan otot : ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
 Aktivitas dan latihan :  0 1 2 3 4
Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 4 0: Mandiri
1: Alat bantu
Mandi :0 1 2 3 4 2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 3 4 & alat
Berpakaian :0 1 2 3 4 4: Tergantung total

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4

Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain : .
Masalah Keperawatan:
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
HEAD TO TOE

Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :
Masalah Keperawatan:
Hasil laboratorium (TGL): … …
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS
Terapi medis saat ini (TGL): … …

Masalah Keperawatan:
B. Diagnosa Keperawatan
No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Muncul
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Muncul
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
C. Perencanaan
Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl Keperawatan
……………………………………. ………………………………
…………………………………… ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl Keperawatan
……………………………………. ………………………………
…………………………………… ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
……………………………………. ………………………………
D. Pelaksanaan
Hari No Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tanda
/Tgl Dx Tangan
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
Hari No Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tanda
/Tgl Dx Tangan
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
……………………………… …………………………
 E. Catatan Perkembangan
Hari/ Jam S O A P
Tgl
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. ………………… ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
Hari/ Jam S O A P
Tgl
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….
…………………. …………………. ………………… ………………….
…………………. …………………. …………………. ………………….