ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC DI RUANG L RSUD B
TANGGAL 18-21 OKTOBER 2023

Tgl/ Jam : 18-10-23 No. RM : 610788

Ruangan :L Diagnosis Medis : SNH

IDENTITAS
Nama/Inisial : Ty.A Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 Th Status Perkawinan : -
Agama : Hindu Sumber Informasi : Keluarga, Pasien
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan :-
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat :K

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : Lemas anggota gerak bagian kanan atas dan bawah

Keluhan utama saat pengkajian : Lemas anggota gerak bagian kanan atas dan bawah, mual
tetapi tidak sampai muntah, terdapat pusing, sakit perut menjalar sampai ke pinggang.
Riwayat penyakit saat ini :
Pasien datang dengan keluhan lemas anggota gerak bagian kanan atas dan bawah. Dikatakan
saat ingin ke kamar mandi kemudian anggota tubuh lemas bagian kanan dan terjadi secara
mendadak. Pasien mengeluh terdapat mual tetapi tidak sampai muntah, terdapat pusing, sakit
perut menjalar sampai ke pinggang. Semenjak terdapat lemas anggota gerak, keluarga pasien
berkata bahwa pasien sulit berbicara. Riwayat HT dan DM tidak terkontrol. Obat untuk
Hipertensi dan DM tidak diminum.
Hasil pemeriksaan Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6. Pengukuran tanda vital TD:
140/100 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5C, SpO2: 98 %. Tidak didapatkan
kelainan pada pemeriksaan laboratorium darag lengkap dan pemeriksaan laboratorium kimia
darah. Hasil pemeriksaan CT scan kesan : Infark serebri (lama) a/r ganglia basalis kanan, Infark
serebri (baru) multiple a/r substansia alba periventrikuler lateralis kiri, Ventrikulomegali ringan
lateralis bilateral 3 dan 4, Sinusitis maksilaris kiri, tidak tampak tanda-tanda SOL dan
malformasi vaskuler maupun perdarahan intra kranial.
Terapi yang diberikan IVFD RL 20tpm, citicoline 2x1, omeprazole 2x1, ondancetron 2x1
(jika muntah), Paracetamol 3x1 tab, Mecobalamin 2x1 tab, Aspilet 2x1 gram. Untuk terapi non
medikamentosa dianjurkan untuk cek vital sign berkala, Bed rest, rehabilitas (ROM),
fisioterapi dan terapi berbicara huruf R “r r r r r”.

Riwayat Allergi :
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien dikatakan mendapat obat untuk hipertensi dan DM namun tidak diminum

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga :

Pasien riwayat memiliki Hipertensi dan DM yang tidak terkontrol, riwayat penyakit jantung
disangkal. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien.

B1 Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
B
Muntahan Darah Oedema Tidak Ada
R
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stidor Tidak Ada
E
A Nafas : Spontan Tidak Spontan
T Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
H Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
I Pola Nafas : Teratur Tidak teratur
N Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain : eupnea
G Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Cuping hidung : Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Batuk : Ya Tidak Ada
Sputum : Ya, Warna : kuning Konsistensi : kental Volume : - Bau: -
Tidak
RR : 20 x/mnt
Alat bantu nafas : OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan :…….
Oksigenasi : 15 lt/mnt Nasal Ikanul Simpel mask Non RBT mask
RBT Mask Tidak ada
Lain :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
B2 Nadi : Teraba Tidak teraba N:145x/mnt
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
B
Pucat : Ya Tidak
L
Sianosis : Ya Tidak
O
O CRT : <2detik >2 detik
D Akral : Hangat Dingin S: 37 C
Pendarahan : Ya, Lokasi: …. Jumlah…….cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan :Diare Muntah Luka Bakar
IVFD : √ Ya Tidak, Jenis cairan: RL
Lain :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

B3 Kesadaran :Composmentis Delirum Somnolen Apatis Koma

GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik : 6
B
Pupil : Iskor Unisokor Pinpoint Medriasis
R
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada
A
I Reflek Fisiologis : Patela (+/+) Lain-Lain…
N Refleks patologis : Babinzky (-/-) Kerning (-/-) Lain-lain…
Bicara : : sulit berbicara
Tidur Malam : tidak terkaji Tidur siang : tidak terkaji
Ansieta : Ada Tidak ada
Lain

Masalah Keperawatan :
Risiko perfusi serebral tidak efektif

B4 Nyeri pinggang: Ada Tidak

BAK : Lancar Inkontinensia Anuri
B
Nyeri BAK : Ada Tidak ada
L
Frekuensi BAK :tidak terkaji Warna kuning Darah : Ada Tidak ada
A
D Kateter : Ada Tidak ada, Urine output : tidak terkaji
D Lain :
E
R Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

B5B TB : tidak terkaji BB : tidak terkaji

O Nafsu makan : Baik Menurun
W Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
E Makan : Frekuensi: tidak terkaji Jumlah : normal
L Minum : tidak terkaji Jumlah : tidak terkaji
Perut Kembung : Ya Tidak
 BAB : Teratur Tidak teratur
Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi : lembek Warna : kekuningan darah (-)/lender(-)
Lain :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

B6 Nyeri : Ada Tidak

Problem : tidak ada masalah
B
O
Qualitas/ Quantitas :
N
E
Regio :-

Skala :-

Timing :-
Kekuatan otot : 4 5
3 5

Deformitas :Ya Tidak Lokal…..

Contusio : Ya Tidak Lokal…..
Abrasi : Ya Tidak Lokal…..
Penetrasi : Ya Tidak Lokal…..
Laserasi : Ya Tidak Lokal…..
Edema : Ya Tidak Lokal…..
Luka Bakar : Ya Tidak Lokal…..
Grade : …………%

Jika ada luka/ vulnus, kaji : -

Luas Luka :-

Warna dasar luka :-

Kedalaman :-

Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4 Keterangan :

Makan/minum : 0 1 2 3 4 0 : Mandiri
1 : Alat bantu
Mandi : 0 1 2 3 4 2 : Dibantu orang lain
Toileting : 0 1 2 3 4 3 : Dibantu orang lain
Berpakaian : 0 1 2 3 4 dan alat
4 : Tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
Lain-lain :…………

Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik
HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
1. Kepala :
a. Kepala :
I : Normochepal, lesi (-), distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam
dengan uban.
A : nyeri tekan (-)
b. Mata :
I : Sklera putih, ukuran pupil ± 2mm, pergerakan bola mata bebas, kedua
mata tampak isokor
A : Nyeri tekan (-)
c. Hidung :
I : Lesi (-), perdarahan (-), polip (-), kesan ct scan : sinusitis maksilaris
kiri
A : Nyeri tekan (-)
d. Mulut :
I : Lesi (-), kebersihan mulut baik, gigi putih kekuningan, stomatitis (-)
A : Nyeri tekan (-)
e. Leher :
I : Lesi (-), pembengkakan (-)
A : Nadi karotis teraba
2. Telinga :
I : Kebersihan baik, lesi (-), kartilago dapat digerakan
A : Nyeri tekan (-)
3. Dada : a. Jantung :
I : Palpitasi (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : Tidak terdengar suara pekak
A : Terdengar suara S1/S2 tunggal reguler
b. Paru-paru :
I : Retraksi dada (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : Terdengar suara sonor
A : vesikuler
c. Payudara :
I : Payudara simetris, kebersihan baik, pengeluaran (-)
P : Nyeri tekan (-)

4. Abdomen:
I: bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
A: bising usus normal

P: terdengar suara timpani

 P: tidak ada nyeri tekan

5. Pelvis dan Perineum :

I: bentuk simetris, tidak ada lesi, jenis kelamin perempuan, terdapat rambut kemaluan
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6. Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Inspeksi : Deformitas (-), Infus terpasang di tangan kiri
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
b. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Deformitas (-),
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Varises : Reflek Patela :+ / - ,
c. Kekuatan Otot
4 5
3 5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap
dan pemeriksaan laboratorium kimia darah.

b. CT Scan Kepala

Kesan :
 Infark serebri (lama) a/r ganglia basalis kanan.
 Infark serebri (baru) multiple a/r substansia alba periventrikuler
lateralis kiri.
 Ventrikulomegali ringan lateralis bilateral 3 dan 4.
 Sinusitis maksilaris kiri
 Tidak tampak tanda-tanda SOL dan malformasi vaskuler maupun
perdarahan intra kranial
 ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Sabtu, 18 Ds : - SNH Ketidakefektifan
Februari Do : Terdapat kelemahan Perfusi Jringan
2023 pada ekstremitas bagian Serebral
kanan, pergerakan pasien Proses metabolisme
terbatas. di otak terganggu
Kesadaran : delirium
GCS : 7
TD=199/170mmHg, Penurunan suplay
N=145x/menit, darah dan O2 ke
RR=39x/menit, otak
S=370C,
SpO2 : 98%
Ketidakefektifan
Hasil CT scan : Subacute Perfusi Jaringan
Serebral
tromboemboli inafarction
pada temporoparietal kiri
dan occipitoparietal kanan.
2. Sabtu, 18 Ds : - SNH Hambatan
Februari DO : Mobilitas Fisik
2023 Pasien mengalami kelemahan Penurunan kekuatan
pada ekstrimitas kanan,Hanya
bisa beraktifitas ditempat Kelemahan Fisik
tidurKemampuan pergerakan
sendi terbatas Hambatan
- Kekuatan otot Mobilitas Fisik

0 5
0 5

3 Sabtu, 18 Ds: - Hipersekresi mucus Ketidakefektifan

Februari Do: pasien terlihat sesak, bersihan jalan
2023 terdapat sputum kental Secret tertahan nafas
berwarna kuning, terpasang disaluran nafas
OPA, RR: 39x/m,
 pernafasan cepat dan
dangkal, terpasang oksigen Suara ronci
15 LPM
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

I 18 / 2/23 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
dibuktikan dengan pasien tampak sesak, RR:
39x/mnt, terdapat sputum kental berwarna
kuning, terpasang OPA, terpasang oksigen 5 lpm

2 18/ 2/23 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan penurunan suplai darah
dan O2 ke otak dibuktikan dengan terdapat
kelemahan pada ektstremitas bagian kanan,
pergerakan pasien terbatas dibantu total.

3 18 / 2/23 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan fisik ditandai dengan terdapat
kelemahan pada ekstremitas bagian kanan,
aktifitas dan latihan pasien tergantung total
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah
perfusi jaringan serebral
Tujuan Intervensi
dilakukan asuhan Manajemen peningkatan tekanan
keperawatan selama 3x24 jam Intrakranial
Observasi
diharapkan perfusi jaringan serebral
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
meningkat dengan kriteria hasil : (seperti lesi, gangguan metabolisme,
1. Tekanan sistole dan diastole membaik edema serebral)
(5) - Monitor tanda / gejala peningkatan TIK
(seperti tekanan darah meningkat, tekanan
2. Tingkat Kesadaran Meningkat (5)
nadi melebar, bradikardia, pola napas
3. Gelisah menurun (5) irreguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central venous pressure),
jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra cranial pressure), jika
tersediaM
- Monitor CPP (cerebral perfusion pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (seperti
warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
 menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler (head up 30°)
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu

Pemantauan tekanan intracranial

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan TIK

(seperti lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena, obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas

2 Gangguan Mobilitas fisik
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi
selama 3 x 24 jam, diharapkan Mobilitas Observasi
Fisik (L.05042), dengan kriteria hasil - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan

3 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
sebagai berikut:
1. Pergerakan ekstremitas : 2 (Cukup
Meningkat)
2. Kekuatan otot : 2 (Cukup Meningkat)
3. Rentang gerak (ROM) pasif : 2 (Cukup
Meningkat)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama 3 x 24 jam maka diharapkan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (walker tanpa roda)
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalan meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
bersihan jalan napas membaik dengan Observasi:
kriteria hasil:
- Produksi sputum menurum (5)
- Dispnea menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Pola napas membaik (5)
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servical)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda pada
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalam dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
- Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
- Atur internal pemantau respirasi sesuai
kondisi pasien Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl DX Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Sabtu, 18 1 11.00 Mengukur vital sign S: Pasien tidak sadar
Februari 2023 O: Suhu :37 0 c
Pagi Nadi :133 x/mnt
TD :134/97 mmhg
Respirasi :37 x/mnt
Spo2 :98%

1 11.15 Memonitor tingkat kesadaran pasien S: Pasien tidak sadar

O: Pasien GCS : E 2 M 2 V 3 , Pasien
ngorok

2 11.45 Melatih ROM pasif S: Pasien tidak sadar

O: ROM pasif pada ekstremitas atas
dan bawah, tidak ada kontraktur,
tidak ada edema.

1 12.00 Menghitung status cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM :200
 CK :50

1,3 12.10 - Mengukur vital sign S: Pasien tidak sadar

- Melakukan suction
O: - TD :156/100 mmhg
Nadi :95 x/mnt
Respirasi :41 x/mnt
Suhu :37 0 C
SpO2 :98%
- Terdapat sedikit sputum,
warna putih, konsistensi
kental

Sore 2 14.00 Mengukur vital sign S: -

O: TD :142/60 mmhg
Nadi :160 x/mnt
Respirasi :48 x/mnt
Suhu :37 0 c
SpO2 :96% FM lpm
2 14.30 Memberikan KIE terhadap keluarga S: Keluarga mengatakan mengerti
pasien tentang tujuan dan manfaat tentang penjelasan yang diberikan
melakukan latihan sendi O: Keluarga pasie menyimak
penjelasan yang diberikan

2 15.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM :200
CK :50

1,2 17.00 Mengukur vital sign S: Pasien tidak sadar

O: Suhu : 37,5 0 c
Nadi :110x/mnt
Respirasi :39x/mnt
TD : 140/90 mmhg
SpO2 :99% FM 5 lpm

2,3 Memberikan nutrisi dan obat kepada S: -

pasien melalui NGT O: masuk 150 cc susu dan 50 cc air
putih
Obat masuk
- Paracetamol 500 mg
 - Citicolin 500 mg

2 18.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM :250
CK :100

Malam 3 19.30 Membantu pasien mendapatkan posisi S: Pasien tidak sadar

tubuh yang optimal untuk pergerakan O: Posisi pasien nyaman, ROM pasif
sendi pasif maupun aktif sudah dilakukan, tidak ada
kontraktur, edema (-)

1 20.00 Mengukur vital sign S: Pasien tidak sadar

O: TD:140/90 mmhg
Suhu :37 0 c
Nadi :112 x/mnt
Respirasi :30 x/mnt
SpO2 :100%

22.00 Memberikan obat kepada pasien S: Pasien tidak sadar

O: Obat masuk melalui NGT
 - Paracetamol 500 mg
- Citicolin 500 mg

23.00 Mengukur vital sign S: Pasien tidak sadar

O: TD:150/90 mmhg
Suhu :37 0 c
Nadi :115 x/mnt
Respirasi :30 x/mnt
SpO2 :100%

1 00.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM :200
CK :100

05.00 Memberikan obat kepada pasien S: Pasien tidak sadar

O: Obat masuk melalui NGT
- Paracetamol 500 mg
- Aspilet 80 mg
- Citicolin 500 mg
Obat masuk melalui IV
- Drip insulin 1 unit/jam
 - Levofloxacin 500 mg

2 06.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM :250
CK :100

Minggu, 19 2,3 08.00 Memandikan pasien S : Pasien hanya mengerang

Februari 2023 O: Pasien tampak bersih setelah
Pagi dimandikan

1,3 08.30 - Oral hygiene S: Pasien tidak sadar

- melakukan suction O: - Mulut pasien tampak
terpasang oppa dan bersih
- Saat disuction mulut pasien
terdapat sputum

1 09.00 Monitor balance cairan S: -

O: Cm: 200 susu + 50 air putih
Ck : 400 cc

1 12.10 Monitor ttv S: -

 O: TD: 149/89 mmHg
Suhu: 37 ° C
Nadi:122 x/menit
Respirasi: 30 x/menit

1 13.00 Monitor ttv S: Pasien tidak sadar

O: TD: 156/100 mmHg
Suhu: 36,4° C
Nadi: 116 X/menit
Resfirasi: 34 x/menit

1,2 13.05 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: Cm: 200 susu dan 50 air putih
Ck : 300 cc

3 14.20 Memberikan sonde susu 150 cc dan S: -

air putih 50 cc O: Susu sudah diberikan

1 17.00 Delegatif pemberian obat drip S: -

insulin 1 unit/ jam O: Obat sudah diberikan
2 20.00 Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar
O: TD: 160/ 120 mmHg
Suhu: 36 ° C
Nadi: 90 x/menit
Respirasi: 35 x/menit

1,3 22.10 Pemberian nebulezer pasien dengan S: Pasien tidak sadar

combivent @8 jam O: - Saat dinebulizer pasien
berespon

1,2 01.00 Pemberian obat levofloxacin 1 x 500 S: Pasien tidak sadar

mg O: - Obat sudah diberikan
- Alergi (-)

1,3 03.12 Tinggikan kepala 0 – 45 ° c S: Pasien tidak sadar

tergantung pada kondisi pasien dan O: Posisi sudah dilakukan
order medis

2 04.00 Monitor ttv S: Pasien tidak sadar

 O: TD: 156/ 112 mmHg
Suhu: 37 °C
Nadi: 96 x/menit
Respirasi: 34 x/menit

1 06.00 Memberikan nebulezer combivent @8 S: Pasien tidak sadar

jam O: Obat nebulezer sudah diberikan

2,3 06.20 Memberikan sonde susu 150 cc dan air S: Pasien tidak sadar
puputih 50 cc O: Susu sudah diberikan dan air putih
juga sudah diberikan

2 07.15 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: Cm: 200 cc
Ck: 350 cc

Senin, 20/02- 1,2 08.00 - Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar

2023 O: TD: 140/ 90 mmHg
Suhu: 36,4° C
 Nadi: 105 x/menit
Respirasi: 40 x/menit

1,2 10.00 Pemberian obat levofloxacin 1 x 500 S: Pasien tidak sadar

mg O: Obat sudah masuk
Alergi (-)

1,2,3 11.00 Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar

O: TD: 132/110 mmHg
Suhu: 36 °C
Nadi:95 x/menit
Resfirasi: 42x/menit

12.10 - Melakukan suction - Mulut pasien bersih dan

- Memandikan, Oral hygiene terpasang oppa
- Terdapat dahak yang kental

1,2 14.00 Mmberikan nebulezer combivent @8 S: Pasien tidak sadar

jam O: Obat sudah diberikan
1,2 15.00 Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar
O: TD: 134/98 mmHg
Suhu: 36,2°C
Nadi: 86 x/menit
Respirasi: 20 x/menit

2 18.10 Memonitor tingkat kesadaran dan S: Pasien tidak sadar

orientasi O: Pasien kesadaran Somnolen.
GCS : E 2 M 3 V 2

2 19.00 Menghitung balance cairan S: -

O: CM: 200
CK: 250

1,2 20.00 Memonitor ttv S: -

O: TD: 144/ 98 mmHg
Suhu: 36° C
Nadi: 86 x/menit
Respirasi: 31 x /menit
GCS : E 2 M 3 V 2
 1,2 21.00 Memonitor ttv S: Pasien hanya mengerang
O: Td: 165/ 120 mmHg
Suhu: 36 °C
Nadi: 123 x/menit
Respirasi: 30 x/menit

1,2 22.00 Memberikan sonde susu 150 cc dan S: Pasien tidak sadar
air putih 50 cc O: Susu sudah diberikan

1 22.15 Memberikan nebulezer combivent @8 S: Pasien tidak sadar

jam O: Obat sudah diberikan

1,2 23.00 Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar

O: Td: 136/130 mmHg
Suhu: 36° C
Nadi: 95 x/menit
Respirasi: 25 x/menit
SpO 2 : 95% on FM 5 lpm

Selasa, 21/02- 2 01.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

2023 O: CM: 200 cc
 CK: 400 cc

1,2 02.00 Memonitor ttv S: Pasien tidak sadar

O: TD: 130/140 mmHg
Suhu: 36,2°C
Nadi: 125 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
SpO 2 : 95% on FM 5 lpm

2 04.00 Menghitung balance cairan S: Pasien tidak sadar

O: CM: 200 cc
CK: 350 cc

2 05.00 Memonitor ttv S: -

O: TD: 135/120 mmHg
Suhu: 37,1°C
Nadi: 90 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
SpO 2 : 95% on FM 5 lpm

2,3 06.00 Memberikan sonde susu cair 150 cc S: Pasien hanya mengerang
dan air putih 50 cc O: Susu sudah diberikan, tidak ada
residu, tidak ada muntah
 IV. EVALUASI

No.
No Hari / tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx

S:-
O : Pasien nafas masih cepat dan dangkal, Pasien
tidak mampu batuk, terdapat sputum kental
berwarna kuning, suara grek-grek, terpasang OPA,
Selasa,
TD: 128/83 mmHg, RR: 22x/mnt, Temp : 36.2oC,
1 21/02- 1 14:00
SpO2 : 96% dengan FM 5 lpm. Terkadang pasien
2023
gelisah.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 2 14:30 S : Pasien hanya mengerang, tidak ada kata yang

21/02- diucapkan
2023 O : Kesadaran Somnolen, GCS : 9/ E3 V2 M4,
TD : 128/83 mmHg, N : 114/menit, S : 36, RR :
46x/menit, SpO2 : 96%, tidak ada muntah. Total
cairan masuk : 228ml, Total cairan keluar : 50ml,
terkadang pasien gelisah, posisi pasien
semifowler.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 Selasa, 3 14:20 S : Pasien hanya mengerang, tidak ada kata yang

21/02- diucapkan
2023 O : Pasien bersih, mobilisasi dibantu total,
aktivitas hanya di tempat tidur, ROM pasif (+),
tidak ada kontraktur, tidak ada edema, pergerakan
ekstremitas cukup. Posisi pasien semi fowler head
up 30o
Kekuatan otot :
 0 5
2 5
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi