STATUS PASIEN

Di susun oleh:

Oche Axena Yulhan (2008320079)

Pembimbing:

dr. Lita Septina Chaniago Sp,PD. KEMD

 Tanggal Masuk : 20 / 04 / 2021
Ruangan : AL - IKHLAS

ANAMNESA PRIBADI
Nama : ROMBANG
Jenis kelamin : Laki – Laki
IDENTITAS Umur : 62 tahun
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Sihopuk Baru Padang Lawas Utara Halongonan
 Telaah :

Pasien datang ke IGD RS Haji medan dengan keluhan telinga kiri

berdengung berair dan lemas. Setelah dilakukan anamnesis lebih lanjut
Keluhan Utama : Pasien pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus sejak 10 tahun
yang lalu dan terkontrol. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering buang air
kecil pada malam hari, sering merasakan haus, dan banyak makan.
Telinga Kiri Pasien juga mengeluhkan penglihatanya kabur saat kadar gulanya
dengung berair naik. Kebas juga pasien rasakan, kadang juga pasien merasakan oyong saat
dan Lemas ingin bangun dari tempat tidurnya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien
sering merasa gelisah, tidak berharga, dan kadang juga merasakan rasa putus
asa dan tidak bergairah.
 RPT : DM Sejak 10 tahun, Mastoiditis
RPO : Metformin, Glucovanc, Glimepirid, Glibenclamide, Daun
Sambung Jawa
R Alergi : Makanan Seafood
Anamnesa RPK : Tidak dijumpai
penyakit R Kebiasaan : Rokok : 12 Tahun yang lalu
Alkohol : Tidak

R BAK : Sering BAK >10x Frekuensinya kuning jernih dan tuntas

R BAB : Dalam Batas Normal
 ANAMNESA UMUM TRAKTUS DIGESTIVUS

 Badan kurang enak : Ya Lambung

 Merasa capek/ Lemas : Ya • Sakit di epigastrium sebelum/ sesudah
 Merasa kurang sehat : Tidak makan : Tidak
 Nafsu makan : Normal • Dysphagia : ya
 Tidur : Susah Tidur
 Berat Badan : Ya ( Berkurang ) Ginjal dan saluran kencing
 Malas : Ya • Miksi : > 10x/hari, kuning jernih, tuntas.
 Demam : Ya ( Kadang – kadang)
 Menggigil : Tidak Otot
 Pening : Tidak • Kebas : ya
Darah
• Mata berkunang : Kadang saat KGD naik
 ANAMNESA

PANKREAS
• Polidipsi, Polifagi, Poliuri dan Pruritus
dijumpai

PANCA INDRA
• Penglihatan : Kabur ketika KGD Naik
• Pendengaran : Tuli (+) Tinitus (+)

PSIKIS
• Mudah tersinggung : Ya
• Gelisah : ya
• Pelupa : ya
• Lekas Marah : ya
ANAMNESA PENYAKIT DAHULU : Tidak dijumpai

ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT : Metformin,

Glucovanc, Glimepirid, Glibenclamide, Daun Sambung
Jawa

ANAMNESA PENYAKIT VENRIS

･ Bengkak Kelenjar Regional : Tidak dilakukan
･ Pyuria : Tidak dilakukan
･ Luka-luka dikemaluan : Tidak dilakukan
･ Bisul-Bisul : Tidak dilakukan

ANAMNESA INTOKSIKASI : Tidak ada

ANAMNESA MAKANAN ANAMNESA FAMILY

Nasi : Ya, Freq 3 x/Hari
Sayuran : Ya Penyakit-penyakit Family : Tidak ada
Ikan: Ya Penyakit seperti orang sakit : Gastritis (ayah kandung)
Daging : Ya
Anak-anak 3, Hidup 3, Mati 0
KEADAAN UMUM
 Sensorium : Compos mentis
 Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
 Temperatur : 36,5 C
 Pernafasan :20 x/ menit
 Nadi : 78 x/ menit
PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA : Pertumbuhan rambut : normal
 Muka : Pucat : Tidak
 Gigi : Karies : Tidak
 Telinga : Sekret : Darah Pertumbuhan : Tidak
Jumlah : Tidak dihitung
Radang : Ya
 Lidah : Kering : Tidak
 Hidung : Sekret : Tidak Pucat : Tidak
Beslag : Tidak
Bentuk : Simetris Tremor : Tidak
Benjolan : Tidak
 Tonsil : Merah : Tidak
Bengkak : Tidak
 Bibir : Sianosis : Tidak Besiag : Tidak

Pucat : Tidak
Kering : Tidak
Radang : Tidak
2. LEHER 3. THORAX DEPAN
Inspeksi Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Struma : Tidak Simetris/ asimetris : Simetris Ka=Ki
Kelenjar Bengkak : Tidak Mamae : Tidak
Pulsasi Vena : Tidak Palpasi
Torticolis : Tidak Nyeri tekan : Tidak ada
Fremitus suara : Normal Ka=Ki
Venektasi : Tidak
Perkusi
Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapang paru
Palpasi
Relatif : ICS V Linea midclavicularis dextra
Posisi Trachea : Dalam Batas Normal Absolut : ICSVI Linea midclavicularis dextra
Sakit / Nyeri Tekan : Tidak Batas jantung
atas : ICS IV Linea parasternalis dextra
TVJ : Tidak kanan : ICS V Linea parasternalis dextra
Kosta Servikalis : Tidak kiri : ICS VI Linea midclavicularis sinistra
 THORAX BELAKANG
Auskultasi Inspeksi
Paru-Paru
 Bentuk : Fusiformis Ka = Ki
 Suara Pernafasan : Vesikuler ( +/+)
 Simetris/Asimetris : Simetris Ka = Ki
 Suara Tambahan : Tidak ada
Palpasi
a. Ronki Basah : -
 Nyeri Tekan : Tidak
b. Ronki Kering : -  Fremitus Suara : Normal Ka = Ki
c. Krepitasi :-  Penonjolan : Tidak

d. Gesek Pleura : - Perkusi

Cor  Suara perkusi paru : Sonor

 Gerakan bebas : 2 cm
 Heart Rate : 78 x/menit
 Batas bawah paru
 Suara Katup
a. Kanan : IX Proc. Spin. Vert. Thoracal
M1 > M2 A2 > A1
b. Kiri : IX Proc. Spin. Vert. Thoracal
P2 > P1 A2 > P2 Auskultasi

 Suara Pernafasan : Vesikuler Ka=Ki

 Suara Tambahan : Tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi
 Bengkak : Tidak
 Gembung : Tidak
 Sirkulasi Collateral : Tidak
 Pulsasi : Tidak

Palpasi
 Defens Muscular : Tidak Perkusi

 Nyeri Tekan : Ya, regio epigastrium  Pekak Hati : Tidak

 Lien : Tidak teraba  Pekak Beralih : Tidak

 Ren : Tidak teraba

 Hepar Teraba : Tidak teraba Auskultasi
 Peristaltik usus : 15 x/menit
EKSTREMITAS
Atas Dextra Sinistra Bawah Dextra Sinistra

Bengkak : Tidak Tidak Bengkak : Tidak Tidak

Merah : Tidak Tidak Merah : Tidak Tidak

Stand Abnormal : Tidak Tidak Oedema : Tidak Tidak

Gangguan Fungsi : Tidak Tidak Pucat : Tidak Tidak

Tes Rumpelit : Tidak Tidak Gangguan Fungsi : Tidak Tidak

Luka / Gangren : Tidak Tidak

Refleks Varises : Tidak Tidak

 Biceps : + + ++
 Triceps : + + ++ Refleks

 Radio Periost :+ + KPR :++ ++

APR :++ ++
Struple :++ +
 Pemeriksaan Hasil
Darah lengkap
Hb 15.40 g/dL

Eritrosit 5,23 Juta/mm3

Leukosit 6,0 sel/mL

Trombosit 211.0 /uL

Hematokrit 45,4 %
Indeks Eritrosit
Pemeriksaan MCV 86,8 fL
MCH 29,4 Pg
Laboratorium MCHC 33,8 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 3 %
Basofil 0 %
Limfosit 38,5 %

N. seg 53,7 %

Monosit 5 %

Glukosa Darah 271 mg/dl

 Keluhan Utama : Telinga Kiri dengung berair dan Lemas

Telaah
• Lemas (+)
• Buang air kecil pada malam hari (+)
• Sering merasakan haus (+)
• Banyak Makan (+)
• Penglihatanya kabur saat kadar gulanya naik (+)
• Kebas juga pasien rasakan (+)
• Oyong saat ingin bangun dari tempat tidurnya (+)
• Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering merasa gelisah (+)
RESUME •
•
Tidak berharga (+)
Rasa putus asa (+)
• Tidak bergairah. (+)
 BAB : Dalam Batas Normal
 BAK : > 10 x/hari, warna kuning jernih dan Tuntas
 RPT : diabetes mielitus Terkontrol
 RPK : Tidak Dijumpai
 RPO : Metformin, Glucovanc, Glimepirid, Glibenclamide, Daun Sambung
Jawa
 R. Alergi : Makanan Seafood
 R. Kebiasaan : Rokok (+)
STATUS PRAESENT
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

- Sensorium : Compos mentis Anemia : Tidak TB: 166 cm

- Tekanan Darah : 120/70 mmhg Ikterus : Tidak BB: 66 kg
- Temperatur : 36,5 oC Sianosis: Tidak
- Pernafasan : 20 x/Menit Dysponoe : Tidak RBW = BB 66 X 100%= 100 %
- Nadi : 78 x/Menit Edema : tidak TB 166 - 100
Eritema : tidak Kesan : Normal
Turgor : Baik
Gerakan Aktif: Baik IMT = BB = 24kg/cm²
Sikap tidur paksa : tidak TB²/100
Kesan : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kepala : Tuli tunitus (+)

 Darah : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
 Urin :-
Thorax : Dalam Batas Normal
 Tinja :-
Abdomen : Soepel ( Dalam Batas Normal )
 Dll : Glukosa Darah Random 271 mg/dl
Ektremitas : Akral Hangat
DIFFENTIAL DIAGNOSA
1. Mastoiditis + DM tipe 2 terkontrol

DIAGNOSA SEMENTARA
Mastoiditis + DM Tipe 2
TERAPI
PEMERIKSAAN ANJURAN/ USUL
 Pemeriksaan Glukosa Puasa
 Aktivitas : Tirah Baring
 Pemeriksaan Glukosa 2 jam
 Diet : Diet Rendah Glukosa
 Pemeriksaan HbAlc
 Medikamentosa :
 Pemeriksaan Darah Rutin
 IVFD RL 20 gtt/I
 Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan
 Paracetamol 500 mg 3x1 tab
Fungsi Liver
 metformin