YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JL. BELIANG No. 110 TELP 0536-3227707

FORMAT KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 18 Juli 2023 Jam 09.00 WIB
Pengkajian diperoleh dari :
 Pasien Keluarga√ Orang lain…………….
 Suami/Istri√ Anak Keluarga lain
 Lain-lain
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Wono Agung Pangkoh
Tanggal MRS : 05 Juli 2023
Diagnosa Medis : Hepatoma

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama : (analisa symptom PQRST) :
Pasien mengeluh nyeri di perut dan ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 05 Juli 2023 Pasien dirujukan ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya dengan keluhan pusing, lemas, mual dan perut terasa sakit. Pada saat dilakukan
pemeriksaan didapatkan klien tampak meringis dengan kesadaran composmentis. Hasil
pemeriksaan TTV didapatkan Nadi: 88x/menit, S:36,5◦C, RR : 22x/menit TD:130/90
mmHg, SPO2:95% dan diberikan terapi inf. Nacl 0,9% 16 tpm. Kemudian pada tanggal 06
Juli 2023 Tn. A dipindahkan ke ruang Teratai dengan diagnosa Medis Hepatoma untuk
mendapatkan perawatan intensif, saat dilakukan pengkajian Klien tampak pucat, lemas,
klien tampak meringis kesakitan, Terpasang infus Nacl 0,9% 16 tpm pada tangan kiri.
Dengan hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD: 91/45 mmHg, Nadi : 65x/menit S: 37,1◦C
RR : 22 x/menit SPO2: 91%.
P : Pasien mengatakan nyeri pada bertambah saat beraktivitas (jika duduk)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut bagian atas dan ulu hati
S : Skala nyeri 8
T : Hilang timbul
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit (seperti Hipertensi, kanker,TB
paru atau diabetes) dan tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti yang pasien derita saat ini dan tidak memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi,DM, TB paru, serta penyakit menular lainnya.
C. GENOGRAM KELUARGA

Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn.A)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak anemis dan lemah, terpasang O2 4 lpm dengan nasal canul, kesadaran pasien
composmenthis, Terpasang infus Nacl 0,9% 16 tpm pada tangan kiri, pasien tampak gelisah
dengan posisi terbaring terlentang.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. Bentuk Badan : Simetris
c. Bicara : Normal
d. Penampilan : Rapi
e. Keluhan Lainnnya : Tidak Ada
f. Masalah : Tidak Ada
3. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,1 OC Axilla √ Rektal Oral
b. Nadi/HR : 65 x/mt
c. Pernafasan/RR : 22 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 91/45 mm Hg
 4. Pertumbuhan dan perkembangan ( khusus untuk pasien balita )
Lahir pada umur kehamilan :
BB Lahir : ……………….Kg PB Lahir : …………cm
BB Sekarang : ……………….Kg PB Sekarang : …………cm
Imunisasi : Lengkap Belum Lengkap Tidak Lengkap
Kelainan : Tidak Ada Ada
Nutrisi : ASI Susu Formula Makanan Tambahan
Umur saat tengkurap : Umur saat berdiri :
Umur saat duduk : Umur saat berbicara :
Umur saat mengoceh : Umur saat berjalan :
5. Pernafasan (Breathing)
Bentuk Dada :
Kebiasaan merokok : …../hari
 Batuk, sejak : Tidak ada
 Batuk darah, sejak : Tidak ada
 Sputum, warna : Tidak ada
 Sianosis : Tidak ada
 Nyeri Dada : Tidak ada
 Dyspnoe : Orthopnoe Lainnya Tidak ada
 Sesak Napas : Saat inspirasi Saat aktifitas Saat istirahat
 Type pernapasan : Dada Perut Dada dan Perut
Kusmaul Cheyne-stoke Biot
Lainnya ……………………………
 Irama pernapasan : Teratur Tidak teratur
 Suara napas : Vasikuler Bronchoveskuler
Bronchial Trakeal
 Suara napas tambahan : Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya ………………
 Keluhan lainnya : Tidak Ada
 Masalah : Tidak Ada

6. Cardivaskuler (Bleeding)
 Nyeri dada Kram kaki Pucat
 Pusing/sinkop Clubbing Finger Siagnosis
 Sakit kepala Palpitasi Pingsan
 Capillary refill > 2 Detik < 2 Detik
 Oedema : Wajah Ekstremitas atas
Anasarka Ekstremitas bawah
 Asites, lingkar perut : - cm
 Suara jantung : Normal Ada Kelainan
 Keluhan lainnya : Tidak Ada
 Masalah : Tidak Ada
7. Persyaarafan (Brain)
 Kesadaran : Composmentis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasi Meiosis
 Reflek Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
 Nyeri, lokasi Tidak Ada
 Vertigo Gelisah Apasia Kesemutan
 Binggung Disarthria Kejang Tremor
 Pelo : Tidak Ada
 Keluhan lain : Tidak Ada
 Masalah : Tidak Ada
8. Eliminasi Uri ( Bladder )
 Produksi Urine : 1000 ml/24 jam Frekuensi: 4-5 x/hari
 Warna : Kuning
 Bau : Khas urine
 Tidak ada masalah √ Menetes Inkontien
 Oliguri Nyeri Retensi
 Poliuri Hematuri Dysuri
 Nokturi Kateter Cyostomi
 Keluhan lain : Tidak Ada
 Masalah : Tidak Ada

9. Eliminasi Alvi ( Bowel )

Mulut dan Faring
a. Bibir : Pucat
b. Gigi : Lengkap, Tidak ada karies
c. Gusi : Tidak ada pembengkakkan
d. Lidah : Tidak ada lesi dan peradangan
e. Mukosa : Kering
f. Tonsil : Tidak ada peradangan
g. Rectum : Normal
h. BAB : 1 x/hari Warna : Kehitaman Konsentrasi : Lembek
 Tidak ada masalah √ Diare Konstipasi Kembung
 Feses berdarah Milena Obat Pencahar Lavement
i.Bising usus : Positif
j.Nyeri tekan : Tidak Ada , lokasi ……………..
k. Benjolan : Tidak Ada, lokasi ……………..
l.Keluhan lainnya : Tidak Ada
m. Masalah : Tidak Ada

10. Tulang-Otot ( Bone )

O Kemampuan pergerakan √ Bebas O Terbatas
O Paralase lemah,lokasi Kaki kanan kiri
O Hemaparalase, lokasi Tidak ada
O Nyeri, lokasi Kaki kanan kiri
O Benjolan, lokasi Tidak Ada
O Uji kekuatan otot : √ Ekstremitas Atas √ Ekstremitas Bawah
O Deformitas tulang, lokasi Tidak Ada
O Peradangan, lokasi Tidak Ada
O Perlukaan, lokasi Tidak Ada
O Patah tulang, lokasi Tidak Ada
O Tulang belakang : √ Normal O Skoliosis O Kifosis O Lordosis
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada
11. Kulit – Rambut – Kuku
Riwayat Alergi :
O Obat : Tidak Ada
O Makanan : Tidak Ada
O Kosmetik : Tidak Ada
O Lainnya : Tidak Ada
Suhu Kulit : √ Hangat O Panas O Dingin
Warna Kulit : √ Normal O Sianosis/ Biru OIkterik/ kuning
O Putih/Pucat O Coklat tua/Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik O Cukup O Kurang
Tekstur : √ Halus O Kasar
Lesi :
O Macula, lokasi Tidak Ada
O Pustula, lokasi Tidak Ada
 O Nodula, lokasi Tidak Ada
O Vesikula, lokasi Tidak Ada
O Papula, lokasi Tidak Ada
O Ulcus, lokasi Tidak Ada
Jaringan Parut, lokasi Tidak Ada
Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut Merata
Bentuk kuku :
√ Simetris O Clubbing finger O Irregular O Lainnya
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada

12. Sistem Penginderaan

a. Mata/penglihatan
Fungsi penglihatan :
O Berkurang O Kabur √ Ganda O Buta/Gelap
Gerakan bola mata : √ Bergerak O Diam O Bergerak spontan
Sclera :√ Normal/Putih O Kuning/Ikterus O Merah/Hifema
Konjunctiva : O Merah muda √ Pucat/Anemis
Kornea : √ Bening O Keruh
Alat Bantu : O Kacamata O Lensa Kontak O Lainnya……..
Nyeri : Tidak Ada
Keluhan lain : Tidak Ada
b. Telinga/Penginderaan
Fungsi pendengaran : O Berkurang O Berdengung O Tuli
c. Hidung/Penciuman
Bentuk : √ Simetris O Asimetris
O Lesi : Tidak Ada
O Patensi : Tidak Ada
O Obstruksi : Tidak Ada
O Cavum Nasal : Warna………………Integritas……………………….
O Septum Nasal : O Deviasi O Perforasi O Perdarahan
O Sekresi, Warna…………………………………………
O Polip O Kanan O Kiri O Kanan/ Kiri
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada
13. Leher dan Kelenjar Limfe
Masa : O Ya √ Tidak
Jaringan Parut : O Ya √ Tidak
Kelenjar Limfe : O Ya √ Tidak
Kelenjar Tiroid : O Ya √ Tidak
Mobilitas Leher : √ Ya O Tidak
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada
14. Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, lokasi Tidak Ada
Gatal-gatal, lokasi Tidak Ada
Gland Penis, lokasi Tidak Ada
Maetus Uretra Tidak Ada
Discharge, warna Tidak Ada
Scrotum Normal
Hernia Tidak Ada
Kelainan Tidak Ada
Keluhan Lain Tidak Ada
Masalah Tidak Ada
b. Reproduksi Wanita………………………………………………
Kemerahan, lokasi ………………………………………………
 Gatal-gatal, lokasi ………………………………………………
Perdarahan ………………………………………………
Flour Albus ………………………………………………
Clitoris ………………………………………………….
Labia …………………………………………………….
Uretra ……………………………………………………
Kebersihan : O Baik O Cukup O Kurang
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada
15.Kehamilan (khusus untuk ruang kebidanan)
a. HPHT :…………………………………………………………………
b. HPL :…………………………………………………………………
c. Lainnya :…………………………………………………………………
d. Masalah :…………………………………………………………………
16. Payudara :
a. Bentuk :
O Simetris O Asimetris
O Scar O Lesi
O Pembengkakan O Nyeri tekan
b. Putting : O Menonjol O Datar O Lecet O Mastitis
c. WarnaAerola :………………………………………………………
d. ASI : O Lancar O Sedikit O Tidak Keluar
e. Lainnya :……………………………………………………....
f. Masalah :………………………………………………………
E. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
Pasien menganggap kesehatan penting, karena dengan tubuh sehat pasien dapat beraktifitas
dengan bebas, pasien mengatakan penyakit adalah suatu yang tidak mengenakan karena
membuat tubuh dan fisik pasien tidak nyaman.
2. Nutrisi dan Metabolisme :
 TB : 165 cm
 BB Sekarang : 50 kg
 BB Sebelumnya : 60 kg
3. Diet : √ Biasa O Saring O Lunak
4. Diet Khusus : O Rendah garam O Rendah Kalori O TKTP
O Rendah lemak O Rendah Purin O Lainnya…………………..
O Mual O Muntah……x/hari
5. Kesukaran menelan O Ya √ Tidak
6. Lainnya Tidak ada masalah
7. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi Selama Sakit Sebelum Sakit
Frekwensi / hari 2x/hari 3 x/hari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk pauk,sayur,buah Nasi, lauk pauk,sayur,buah
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc/24jam 1000 cc/24jam
Kebiasaan makan Teratur Teratur
Keluhan / masalah Tidak ada Tidak ada
8. Pola Istirahat dan Tidur :
Klien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 7-8 jam sedangkan siang hari 1-2
jam. Saat sakit klien tidur pada malam hari 6-7 jam dan siang hari ±1 jam.
9. Kognitif :
Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sekarang baik itu pengertian
dari penyakitnya dan juga penyebab hingga proses penyakitnya.
 10. Konsep Diri :
Gambaran diri: pasien menyukai tubuh secara utuh, Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh
dari penyakit yang dideritanya, identitas diri: pasien seorang suami, harga diri: pasien
sangat diperhatikan oleh keluarganya
11. Aktivitas sehari-hari :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu beraktivitas secara mandiri sebaliknya
sesudah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur, sebagian besar aktivitas dibantu oleh
keluarganya.
12. Koping-Toleransi terhadap stress :
Keluarga dan pasien dapat mentoleransikan stress maupun masalah yang dihadapi dan
segala masalah pengobatan selalu didiskusikan bersama keluarga.
13. Nilai Pola Keyakinan :
Pasien meyakini agama yang dianutnya
F. SOSIAL-SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi :
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari : Jawa/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan terjalin sangat erat serta harmonis
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat bekerjasama dengan petugas kesehatan,teman,dan orang lain.
5. Orang berati/terdekat : Keluarga/ Anak/ Istri
6. Kebiasaan menggunkan waktu luang :
Pasien menggunakan waktu luang dengan beristirahat
7. Kegiatan beribadah :
Untuk kegiatan beribadah pasien hanya bisa beribadah dengan berdoa diatas tempat tidur
agar segera diberi kesembuhan
G. DATA PENUNJANG (RADIOLOGI, LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)
Tanggal : Juli 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HBs Ag Negatif Negatif
(Antigen)
Natrium (Na) 124 135 – 148 mmol/l
Kalium (K) 2,4 3,5 – 5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 1,09 0,98 – 1,2 mg/l
Glokusa sewaktu 233 < 200 mg/l
Ureum 29 21 – 53 mg/dl
Kreatinin 0,65 0,17 – 1,5 mg/dl
Hasil pemeriksaan Juli 2023 :
Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan
WBC 34.0 + (10^3/uL) 4.50 – 11.00
HGB 9.9 * (g/dL) 10.5 – 18.0
HCT 30.0 – (%) 37.0 – 48.0
PLT 200 (10^3/Ul) 150 – 400
Lab :
Birilubin D : 0,35
Birilubin T : 0,48
PT/INR : 13,3
APTT : 27,2
SGOT : 98
Albumin : 3,15
A. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi Tanggal Juli 2023
No Jenis obat/nama obat Dosis Indikasi
1. Inf. Nacl 0,9% 1000/24 jam Untuk menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
2. Inf. RL 1000/24 jam Untuk membantu menyeimbangkan Ph
dalam tubuh serta menggantikan cairan
tubuh yang hilang
3. Inj. Omeprazoe 2x 1 amp Untuk mencegah perdarahan saluran
cerna atas pada orang yang berisiko
tinggi, dan kerusakan lebih lanjut pada
saluran cerna akibat penyakit akibat
asam lambung
4. Inj. Kalnex 3x500 mg Untuk menghentikan proses perdarahan
pada berbagai jenis kondisi
5. Inj. Cefotaxime 3x 1 gram Untuk mengatasi sejumlah infeksi
bakteri gram negatif maupun gram
positif.
6. Inj. Metamizole 2x 10 ml Untuk meredakan rasa nyeri dan demam
sedang hingga berat, sepperti sakit
kepala, migrain, sakit gigi, nyeri setelah
operasi, nyeri akibat kanker
7. MST 2 x15 grm Untuk menghilangkan rasa nyeri dengan
intensitas sedang hingga parah, seperti
nyeri pada kanker atau serangan
jantung.
8. Inj. ODR 3x4 Untuk meredakan gejala mual dan
muntah akibat efek samping kemotrapi
dan radioterapi serta sebagai
pencegahan mual pascaoperasi.

9 Ceterizin 3x1 Untuk meredakan gejala alergi ringan

seperti gatal-gatal.

Palangka Raya,........................

Mahasiswa

( )

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(.............................................) (.............................................)
ANALISA DATA

No Data Dasar Penyebab Masalah

1 DS: Hepatoma Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada
perut dan ulu hati
Asites
DO :
P : Pasien mengatakan nyeri pada
Dinding perut menegang
bertambah saat beraktivitas (jika
duduk)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut Gangguan rasa nyaman
nyeri.
bagian atas dan ulu hati
S : Skala nyeri 8 Nyeri Akut
T : Hilang timbul
Terpasang infus RL
- Kesadaran : Composmentis
- K/U : Lemah
- Pasien tampak pucat
- TTV :
Suhu : 37,10C
Nadi : 65 x/mt
RR : 22 x/menit
TD : 91/45 mmHg

2 DS : - Hepatoma Intoleransi aktivitas

DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Terpasang infus RL
- K/U : Lemah
Terdapat nodul maligna
dalam hilus
Kerusakan sel hepar

- TTV :
Metabolisme karbohidrat
Suhu : 37,1 C
0
↓
Nadi : 65 x/mt Glikogen
↓
RR : 22 x/menit
Glikogenesis
TD : 91/45 mmHg. ↓
Glukosa dalam darah
berkurang
↓
Lelah
↓
Intoleransi aktivitas
RENCANA KEPERAWATAN
No Data Dasar Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan
agen agen
keperawatan 3x24 jam
pecedera
fisiologis nyeri pasien
berkurang,dengan
Kriteria Hasil :
 Pasien mengatakan nyeri
berkurang ( skala 0-3)
 Ekspresi wajah rileks
 Pasien tidak tampak
kesakitan/menahan nyeri
 TTV pasien dalam batas
normal :
a. TD dalam batas normal:
90/60 mmHg-120/80 mmHg
b. Nadi dalam batas normal:
60-100 x/mnt
c. Suhu dalam batas normal:
36-37 c
d. RR dalam batas normal
(16- 20 ) x/mnt.
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Observasi respon
nonverbal dari nyeri.
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
(relaksasi).
4. Kolaborasi pemberian
terapi anti nyeri.
5. Monitor tanda-tanda
vital pasien.
6. Tingkatkan istirahat
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan
secara komprehensif, meliputi: nyeri pada perut dan ulu
lokasi, kualitas, intensitas nyeri, hatinya
onset nyeri. O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal P : Pasien mengatakan
dari nyeri. nyeri pada bertambah saat
3. Mengajarkan teknik beraktivitas (jika duduk)
nonfarmakologis (relaksasi). Q : Nyeri seperti ditusuk-
4. Memonitor tanda-tanda vital tusuk
pasien. R : Nyeri dirasakan pada
5. Melakukan kolaborasi perut bagian atas dan ulu
pemberian terapi anti nyeri. hati
6. Menganjurkan pasien untuk S : Skala nyeri 8
tingkatkan istirahat. T : Hilang timbul
TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x/m
S : 36,9 C
RR : 22 x/m
 A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rencana dilakukan
tindakan keperawatan
2 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat skala 1. Mengkaji tingkat skala aktifitas S: -
aktivitas keperawatan aktifitas 2. Membantu pasien untuk O:
berhubungan 1x24 jam tingkat kecemasan 2. Bantu pasien untuk mengidentiikasi aktivitas yang - Pasien tampak lemah
dengan pasien menurun, dengan mengidentiikasi mampu dilakukan - Pasien tampak pucat
- Terpasang infus RL
kelemahan fisik Kriteria Hasil: aktivitas yang mampu 3. Membantu pasien dan keluarga
- K/U : Lemah
1. Pasien mampu dilakukan mengidentifikasi kekurangan - TTV :
beraktivitas sehari-hari 3. Bantu pasien dan dalam beraktifitas
TD : 100/60 mmHg
2. (ADL) Secara mandiri keluarga 4. Memonitor respon fisik, emosi,
N : 78 x/m
3. Mampu berpindah mengidentifikasi sosial dan spritual
S : 36,9 C
dengan atau tanpa kekurangan dalam
RR : 22 x/m
bantuan beraktifitas
A: Masalah Belum teratasi
4. Monitor respon fisik,
P: lanjutkan intervensi
emosi, sosial dan
spritual
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1 19 Juli 2023 S:
Pukul : 11.00 WIB Pasien mengatakan perut dan ulu hati nya masih terasa nyeri
O:
P : Pasien mengatakan nyeri pada bertambah saat beraktivitas (jika duduk)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut bagian atas dan ulu hati
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul
TTV :
TD : 102/65 mmHg
N : 71 x/m
S : 36,2 C
RR : 22 x/m
SPO2 : 95%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rencana dilakukan tindakan keperawatan
3 16 Juli 2023 S: -
Pukul : 11.00 WIB O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Terpasang infus RL
- K/U : Lemah
TTV :
TD : 102/65 mmHg
N : 71 x/m
S : 36,2 C
RR : 22 x/m
SPO2 : 95%
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rencana dilakukan tindakan keperawatan