FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD KEFAMENANU

Ruang : Ruang Rawat Inap Aster No RM: 104797
Mahasiswa : Sandri Nirmala Suek
Pembimbing Institusi : Ns.Sebastianus Kurniadi Tahu, S.Kep.,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2023 Jam: 12:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. Y.N
2. Umur : 41 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Katholik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Timur/ Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Fatufuty
10. Penanggung biaya : BPJS
11. Tanggal MRS : 13/02/2023

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan batuk berdahak, sesak napas, nyeri tulang belakang.
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan sudah batuk berdahak kurang lebih 2
minggu, sesak napas 1- 2 hari, dan nyeri dada menjalar ke tulang belakang. sebelum
masuk rumah sakit pasien di bawah ke puskesmas Pada tanggal 13 februari 2023 dan
langsung di rujuk ke RSUD Kefamenanu, pasien merasakan sesak napas dan nyeri dada
menjalar ke tulang belakang ketika batuk dan dahak berwarna hijau muda. TD: 140/80, S:
37ºc, N: 80x/mnt, RR: 28x/menit, SPO2: 96%, GCS: E4V5M6, pasien mendapat terapi infus
NaCl 10 tpm, nebuventolin+ NaCl 10 cc, O2 nassal kanul 3 lpm, amoxicillin 3x500 mg.
 3. Penyakit yang pernah diderita: TB dan Hipertensi
4. Penyakit yang pernah di derita keluarga: pasien mengatakan ayahnya mempunyai
penyakit hipertensi
5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
cuaca dan obat-obatan
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Susp. Pneumonia
7. Diagnosa medic saat ini: Susp. Pneumonia
8. Lainnya: tidak ada
9. Masalah Keperawatan: 1. bersihan jalan napas tidak efektif
2. nyeri akut
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 41 tahun, BB: 30 kg
 Suhu: 36,70c
 Denyut nadi: 85 x/mnt, kuat dan teratur
 Tekanan darah: 140/100 mmHg, saat Tidur
 Frekuensi nafas: 27x/menit
Masalah keperawatan: Pola napas tidak efektif,
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas: ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kana natas: Ronchy
 Lobus kiri atas: Ronchy
 Lobus kanan bawah: Ronchy
 Lobus kiri bawah: Ronchy
 Lobus kanan tengah: Ronchy
Masalah keperawatan: 1. Pola napas tidak efektif
 2. Bersihan jalan napas tidak efektif.
3. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
4. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga pemeriksaan 12
Nervus
4 6
 GCS : e, 5 l,
ey v verba motorik, total: 15

 Refleks fisiologi :
patella triceps biceps, lain-lain: tidak ada
, ,
 Refleks patologis:
babinsky, brudzinsky kernig, lain-lain: tidak ada
 Istirahat/tidur ,
:±8 jam/hari
 Gangguan tidur
:tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; tidak ada
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: tidak ada
 Reaksi terhadap cahaya: normal
 Gangguan penglihatan : ya, tidak
 Bentuk telinga : normal, tidak
 Gangguan pendengaran: ya, tidak
 Bentuk hidung : normal tidak
 Gangguan penciuman :ya, tidak
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
5. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih, kotor
 Jumlah urine: ± 800 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: -
  Kandung kemih: Membesar: ya, tidak,
 Nyeri tekan: ya, tidak
 Gangguan:
anuria, oliguria, retensi inkontinensia
,
nokturia , lain-lain: tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
6. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: pasien mengatakan makan dalam sehari
3x
 Mual : ya, tidak: pasien mengatakan tidak mual
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: tidak ada muntah
 Porsimakan: habis, tidak : pasien mengatakan saat makan menghabiskan
makanannya
 Minum : 1.000 cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau : mulut tampak bersih dan tidak ada karies
gigi dan tidak ada pembengkakan pada gusi
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis: tampak lembab dan tidak
kering
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil. Lain-lain: pasien mengatakan saat makan dan
minum tidak ada nyeri atau kesulitan menelan
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi: tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

(beritanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 20 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
  Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: lunak, bau: Khas, warna: kuning
 Balance cairan:

Intake Output
Minum :1000 Urine : 800cc
Infus : 500cc IWL : 15 x BB = 450 cc
Soup/kuah/air buah: - cc Muntah/diare/perdarahan:- cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan)-cc
Jumlah I= 1500 cc Total O : 1.250
Balance cairan: Total I-Total O : 250 cc

Masalahkeperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

7. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat lain-lain: sawo matang
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: tidak ada edema
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5

Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak : tidak tampak pembesaran tiroid
 Hiperglikemia : ya, tidak :tidak ada peningkatan kadar gula darah
 Hipoglikemia : ya, tidak : tidak ada penurunan kadar gula darah
 Luka gangrene : ya, tidak : tidak tampak ada luka gangrene
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
9. Personal hygiene
 Mandi :2 x/hari (mandiri)
 Keramas :2 x seminggu (mandiri)
 Ganti pakaian :2 x/hari (mandiri)
 Sikat gigi :2x/hari (mandiri)
 Memotong kuku :1x/minggu(mandiri)
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keparawatan
10. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: pasien mengatakan orang yag paling dekat dengan dirinya
adalah suami dan anak.
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan hubungan
dengan teman dan lingkungan sekitar baik
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan selalu pergi kegereja pada hari minggu untuk
beribadah.
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: pasien mengatakan selalu bersyukur dengan keadaannya yang
sekarang.
b. Ideal diri: pasien mengatakan ia selalu berharap yang terbaik, ingin
membanggakan keluarganya.
c. Harga diri: pasien mengatakan selalu percaya diri, merasa dihargai oleh
lingkungan sekitar
d. Peran diri: pasien mengatakan selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah
tangga bagi keluarganya.
e. Identitas diri : pasien mampu mengenali diri sendiri dan keluarganya
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium 142 mmol/L 135-145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5-5.5
Chlorida 108 mmol/L 96-108

E. THERAPI SAAT INI

NO Jenis obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Ceftriaxone 2x1 mg/IV Untuk mengatasi infeksi Individu dengan riwayat
bakteri gram negative hipersentivitas terhadap
maupun gram positif obat
2. Ranitidine 2x50 mg/IV digunakan untuk tukak Hipersensitivitas
lambung dan tukak kandungan obat. Riwayat
duodenum, refluks porifiria akut. Gangguan
esofagitis, dispepsia fungsi paru-
episodik kronis, tukak akibat paru. Gangguan irama
AINS, tukak duodenum jantung.
karena H.pylori, sindrom
Zollinger-Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan
asam lambung.
3. Furosemide 2x20 mg/IV Untuk menurunkan tekanan gagal ginjal dengan anuria,
darah tinggi, dan mencegah prekoma dan koma
stroke, serangan jantung, hepatik, defisiensi
serta gangguan ginjal. elektrolit, hipovolemia,
hipersensitivitas. Efek
Samping: sangat umum:
gangguan elektrolit,
 dehidrasi, hipovolemia,
hipotensi, peningkatan
kreatinin darah.
4. Azitromycine 1x500 mg/PO untuk terapi penyakit infeksi hipersensitivitas terhadap
bakteri yang rentan terhadap obat, riwayat ikterus
azithromycin. Secara klinis, kolestatik atau disfungsi
azithromycin dapat hati setelah konsumsi obat,
digunakan untuk pneumonia dan penggunaan
komuniti, otitis media, azithromycin bersama
sinusitis bakterial, faringitis, pimozide. Peringatan
servisitis, uretritis, dan terkait penggunaan
berbagai infeksi lainnya. azithromycin meliputi
risiko kardiak dan risiko
infeksi Clostridium
difficile
5. ambroxole 3x30 mg/PO Sebagai sekretolitik pada hipersensitivitas terhadap
gangguan saluran nafas akut konsumsi ambroxol
dan kronis khususnya pada sebelumnya dan
eksaserbasi bronkitis kronis penggunaan pada pasien
dan bronkitis asmatik dan dengan riwayat ulkus
asma bronkial. peptikum.
6. Candesartan 1x8 mg/PO untuk menangani hipertensi riwayat hipersensitivitas
pada orang dewasa dan anak terhadap candesartan,
berusia ≥1 tahun, serta untuk pasien hamil/menyusui,
menangani gagal jantung anak berusia kurang dari 1
pada orang dewasa. Dosis tahun, dan pasien diabetes
candesartan yang digunakan mellitus yang juga
akan bervariasi tergantung menerima aliskiren
indikasi pengobatan, usia
pasien, dan respons tekanan
darah terhadap terapi.
7. Nebuventolin 3x1 (1 respul/8 Mengobati penyakit pada Hipersensitif, alergi
jam) saluran pernapasan, seperti terhadap zat aktif, tidak
asma. Mengobati penyakit sesuai untuk abortus yang
paru obstruktif kronik mengancam & persalinan
(PPOK) berupa peradangan prematur tanpa
paru-paru jangka panjang komplikasi.
 yang menyebabkan kesulitan
bernapas.

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Nyeri akut

Kupang, 13 februari 2023

Mahasiswi (Pengambil Data)

(Sandri Nirmala Suek)
 ANALISA DATA

No Tanggal Data subjektif Data objeksif Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 13/02/23 Pasien mengatakan - Pasien tampak sesak Hipersekresi jalan Bersihan jalan
sesak napas dan napas dan batuk berdahak napas napas tidak
batuk berdahak serta dan susah mengeluarkan efektif
sulit mengeluarkan dahak.
dahak. - Terdapat bunyi napas
ronchi pada kedua lapang
paru.
- TTV
TD: 95/65 mmhg
N: 85x/menit
S:36,70C
RR:27x/menit
2. 13/02/23 Pasien mengatakan - Pasien tampak sedang Hambatan upaya Pola napas tidak
sesak napas terpasang O2 nasal napas efektif
kanul 3 lpm
- RR: 27x/menit, SPO2
tanpa oksigen 94%.
- Terdapat bunyi napas
ronchi.
3. 13/02/23 Pasien mengatakan - Pasien tampak meringis Agen pencedera Nyeri akut
nyeri pinggang kesakitan fisiologis
sampai menjalar ke - TTV:
tulang belakang TD: 95/65 mmHg
RR:27x/menit
N: 85x/menit
S:36,70c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak serta sulit
mengeluarkan dahak. Pasien tampak sesak napas dan batuk berdahak dan susah
mengeluarkan dahak, terdapat bunyi napas ronchi pada kedua lapang paru, TTV: TD:
140/100 mmhg, N: 85x/menit, S:36,70C, RR:27x/menit.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan jalan napas ditandai dengan pasien
mengatakan sesak, keadaan pasien tampak sedang, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, RR:
27x/menit, SPO2 tanpa oksigen 94%Terdapat bunyi napas ronchi.
 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pinggang menjalar sampai ke tulang belakang, pasien tampak meringis
kesakitan dengan hasil TTV: TD: 140/100 mmHg, RR:27x/menit ,N: 85x/menit , S:36,70c.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak serta sulit
mengeluarkan dahak. Pasien tampak sesak napas dan batuk berdahak dan susah
mengeluarkan dahak, terdapat bunyi napas ronchi pada kedua lapang paru, TTV: TD:
140/100 mmhg, N: 85x/menit, S:36,70C, RR:27x/menit.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan jalan napas ditandai dengan pasien
mengatakan sesak, keadaan pasien tampak sedang, Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, RR:
27x/menit, SPO2 tanpa oksigen 94%, terdapat bunyi napas ronchi.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Intervensi/Rencana Tindakan Nama &

Kriteria Hasil Tanda
Tangan
15/02/23 1. Bersihan jalan napas Dalam waktu SIKI 1: Latihan batuk SANDRI
tidak efektif 3x24 jam efektif (I.01006)
berhubungan dengan perawatan, Observasi
Hipersekresi jalan napas diharapkan -
Identifikasi kemampuan
yang ditandai dengan bersihan jalan batuk
pasien mengatakan sesak napas (L.01001) -
Monitor adanya retensi
meningkat
napas dan batuk sputum
dengan kriteria
berdahak serta sulit -
Monitor tanda dan gejala
hasil:
mengeluarkan dahak. infeksi saluran napas
- Batuk
Pasien tampak sesak -
Monitor input dan output
efektif (5)
napas dan batuk cairan (mis, jumlah dan
berdahak dan susah Keterangan karakteristik)
mengeluarkan dahak, 1: Menurun
terdapat bunyi napas 2: Cukup Teraupetik
ronchi pada kedua memburuk -
Atur posisi semi fowler
lapang paru, TTV: TD: 3: Sedang atau fowler
140/100 mmhg, N: 4: Cukup -
Pasang perlak dan
85x/menit, S:36,70 C, membaik bengkok di pangkuan
RR:27x/menit 5: Meningkat
pasien
- Produksi -
Buang secret pada tempat
sputum (5)
sputum
- Wheezing
Edukasi
(5) -
Jelaskan tujuan dan
Keterangan: prosedur batuk efektif
-
Anjurkan tarik napas
dalam hidung selama 4
 1. Meningkat detik ditahan selama 2
2. Cukup detik kemudian keluarkan
meningkat dari mulut dengan bibir
3. Sedang mencucu di bulatkan
4. Cukup selama 8 detik
menurun Kolaborasi
5. Menurun - Kolaborasi pemberian
- Frekuensi mukolitik atau
napas (5) ekspektoran, jika perlu
- pola napas
(5)

Keterangan :
1. memburuk
2. cukup
memburuk
3. sedang
4. cukup
membaik

membaik
15/01/23 2. Pola napas tidak efektif setelah Manajemen Jalan Napas SANDRI
berhubungan dengan dilakukan (I.01011)
hambatan jalan napas tindakan Observasi:
ditandai dengan pasien keperawatan -
Monitor pola napas
mengatakan sesak, selama 3x24 (frekuensi, kedalaman,
keadaan pasien tampak jam,diharapkan usaha napas)
sedang, Terpasang O2 pola napas -
Monitor bunyi napas
nasal kanul 3 lpm, RR: membaik SLKI tambahan (mis. Gurgling,
27x/menit, SPO2 tanpa Lebel 1 : Pola mengi, wheezing, ronkhi
oksigen 94%, terdapat napas kering)
bunyi napas ronchi. (L.01004) -
Monitor sputum (jumlah,
- Dipsnea (4) warna dan aroma)
-
Penggunaan
otot bantu Terapeutik
napas (4) - Pertahankan kepatenan
-
Ortopnea jalan napas dengan(head
(4) tilt,chin lift).
-
- Pernapasan Posisikan semi-fowler
cuping atau fowler.
-
hidung (3) Berikan minum hangat.
-
Keterangan : Lakukan fisioterapi dada,
1. Meningkat jika perlu.
-
2. Cukup Lakukan penghisapan
meningkat lendir kurang dari 15 detik
-
3. Sedang Berikan oksigen, jika
Cukup menurun perlu

Edukasi
 -
Anjurkan asupan cairan 200
ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
-
Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodiator
ekspetoran,mukolitik, jika
perlu
Terapi oksigen (I.01026)
Observasi
-
Monitor kecepatan aliran
oksigen.
-
Monitor posisi alat terapi
oksigen.
-
Monitor aliran oksigen
secara periodic dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal N Diagnosis Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan Nama &

o Keperawatan (SOAP) TTD
15/01/2 1. Bersihan jalan 08:0 1. Mengidentifikasi S: SANDRI
3 napas tidak 0 kemampuan batuk - Pasien mengatakan
efektif (mengajarkan teknik batuk sesak napas dan
berhubungan efektif). batuk berdahak serta
dengan 2. Monitor adanya retensi sulit mengeluarkan
Hipersekresi jalan 08:1 sputum (adanya dahak.
napas yang 5
penumpukan dahak,
ditandai dengan O:
mengajarkan batuk
pasien
efektif, menganjurkan - Pasien tampak sesak
mengatakan sesak
napas dan batuk pemberian air hangat). napas dan batuk
berdahak serta 3. Monitor tanda dan gejala berdahak dan susah
sulit 08:3 infeksi saluran napas. mengeluarkan dahak.
mengeluarkan 0 4. Monitor input dan output - Terdapat bunyi
dahak. Pasien cairan (mis, jumlah dan napas ronchi pada
tampak sesak 09:0 karakteristik) kedua lapang paru.
napas dan batuk 0 (menanyakan berapa - TTV
berdahak dan jumlah minuman yang TD: 140/90 mmhg
susah diminum dengan BAK) N: 85x/menit
mengeluarkan 5. Atur posisi semi fowler S:36,70C
atau fowler(memberikan RR:27x/menit
 dahak, terdapat posisi yang nyaman).
A: Bersihan jalan
bunyi napas 09:1 6. Buang secret pada tempat
napas tidak efektif
ronchi pada 5 sputum (menganjurkan
kedua lapang keluarga agar membuang
P : Intervensi di
paru, TTV: TD: sekret ketika pasien batuk
lanjutkan
140/100 mmhg, 09:4 dan mengeluarkan dahak)
N: 85x/menit, 5 7. Menjelaskan tujuan dan
S:36,70C, prosedur batuk efektif.
RR:27x/menit 8. Menganjurkan tarik napas
dalam hidung selama 4
detik ditahan selama 2
09:5 detik kemudian keluarkan
5 dari mulut dengan bibir
mencucu di bulatkan
10:1 selama 8 detik
0 9. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

10:2
5

15/01/2 2. Pola napas tidak 10:3 1. Memonitor pola S: SANDRI

3 efektif 0 napas (frekuensi, -pasien mengatakan
berhubungan kedalaman, usaha sesak napas
dengan hambatan napas
jalan napas 2. Memonitor bunyi O:
ditandai dengan 10:3 napas tambahan - Pasien tampak
pasien 5 sedangTerpasang
(adanya suara napas
mengatakan O2 nasal kanul 3
tambahan: ronkhi)
sesak, keadaan lpm
3. Memonitor sputum
pasien tampak - RR: 27x/menit,
sedang, 10:4 (jumlah, warna dan SPO2 tanpa
Terpasang O2 0 aroma) oksigen 94%.
nasal kanul 3 4. mempertahankan - Terdapat bunyi
lpm, RR: kepatenan jalan napas ronchi.
27x/menit, SPO2 10:5 napas dengan(head A: Pola napas tidak
tanpa oksigen 5 tilt,chin lift). efektif
94%, terdapat 5. Mengatur posisi
bunyi napas semi-fowler atau P: Intervensi di
ronchi. fowler. lanjutkan
11:0 6. Memberikan
0 minum hangat.
7. Berikan oksigen (02
nasal kanul 3 lpm)
11:1 8. Menganjurkan
asupan cairan 200
 0 ml/hari (minum air
hangat)
11:2 9. Mengajarkan teknik
5 batuk efektif
10. Kolaborasi
11:4 pemberian
5 bronkodiator
ekspetoran,mukoliti
k
11. Memonitor
11:5 kecepatan aliran
5 oksigen.
12. Memonitor posisi
12:1 alat terapi oksigen.
5 13. Memonitor aliran
oksigen secara
periodic dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup.
12:2
5

12:4
0

13:0
0

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Tanggal Diagnosis keperawatan Evaluasi (Catatan Perkembangan : Soapie)

16/02023 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien
mengatakan sesak napas dan
batuk berdahak serta sulit
mengeluarkan dahak. Pasien
tampak sesak napas dan batuk
berdahak dan susah
mengeluarkan dahak, terdapat
bunyi napas ronchi pada
kedua lapang paru, TTV: TD:
140/100 mmhg, N: 85x/menit,
S:36,70C,RR:27x/menit
S Pasien mengatakan masih sesak napas, batuk berdahak
disertai darah
O  Pasien tampak batuk berdahak disertai darah
A Masalah belum teratasi
P Intervensi di lanjutkan
I  Mengobservasi keadaan umum pasien
 Mengatur posisi semi fowler pada pasien di atas
tempat tidur
 memantau cairan RL 10 TPM yang akan di
berikan kepada pasien
 Menganjurkan pasien untuk rutin mengkonsumsi
obat ambroxol 3x30 mg/oral.
 Mengedukasikan batuk efektif

16/01/23 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak, keadaan pasien tampak
sedang, Terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm, RR: 27x/menit,
SPO2 tanpa oksigen 94%,
terdapat bunyi napas ronchi.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2
Tanggal Diagnosis keperawatan
17/02023 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan pasien
mengatakan sesak napas dan
batuk berdahak serta sulit
mengeluarkan dahak. Pasien
tampak sesak napas dan batuk
berdahak dan susah
mengeluarkan dahak, terdapat
 Mengedukasikan minum air hangat
E  Pasien mengatakan masih batuk berdahak
 Setelah dilakukan implementasi pada pasien,
batuk berdahak mulai berkurang dan pasien
sering-sering minum air hangat.
S Pasien mengatakan masih sesak napas
O  Pasien tampak sesak
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
 Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
 TD: 140/90 mmHg
 N: 82X/m
 RR: 24x/m
 S: 36,5 ºC
 SPO2: 94%
A Masalah belum teratasi
P Intervensi dilanjutkan
I  Mengobservasi keadaan umum pasien
 Memonitoring TTV pasien
 Mengatur posisi semi fowler pada pasien di atas
tempat tidur
 memantau cairan RL 10 TPM yang akan di
berikan kepada pasien
 Memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
 Memberikan injeksi ceftriaxone/IV
 Memberikan nebuventolin /8 jam
E  Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
 Setelah dilakukan implementasi pada pasien
sesak napas pasien menurun. Hasil observasi
SpO2 : 98%, RR: 22x/menit
Evaluasi (Catatan Perkembangan : Soapie)
S Pasien mengatakan batuk berdahak disertai darah mulai
berkurang
O  Batuk berdahak tampak berkurang
 Pasien terpasang IVFD cairan RL 10 TPM
A Masalah teratasi sebagian
P Intervensi di lanjutkan
I  Mengobservasi keadaan umum pasien
 bunyi napas ronchi pada
kedua lapang paru, TTV: TD:
140/100 mmhg, N: 85x/menit,
S:36,70C,RR:27x/menit
17/01/23 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan jalan napas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak, keadaan pasien tampak
sedang, Terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm, RR: 27x/menit,
SPO2 tanpa oksigen 94%,
terdapat bunyi napas ronchi.
EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan
1. 18/02/23 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
Hipersekresi jalan napas yang
ditandai dengan
mengatakan sesak napas dan
 Mengatur posisi semi fowler pada pasien di atas
tempat tidur
 memantau cairan RL 10 TPM yang akan di
berikan kepada pasien
E  Pasien mengatakan batuk berdahak sudah
berkurang
 Setelah dilakukan implementasi pada pasien,
batuk berdahak mulai berkurang dan pasien
sering-sering minum air hangat.
S Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
O  Sesak napas pada pasien tampak berkurang
 Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
 Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
 TD: 127/95 mmHg
 N: 77X/m
 RR: 20x/m
 S: 36,2 ºC
 SPO2: 99%
A Masalah teratasi sebagian
P Intervensi dilanjutkan
I JAM: 08:15
 Mengobservasi keadaan umum pasien
 Memonitoring TTV pasien
 Mengatur posisi semi fowler pada pasien di atas
tempat tidur
 memantau cairan RL 10 TPM yang akan di
berikan kepada pasien
 Memberikan oksigen nasal kanul 2 lpm
 Memberikan injeksi ceftriaxone/IV
 Memberikan Injeksi ranitidine/IV
 Memberikan ranitidine
 Memberikan nebuventolin /8 jam
E  Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
 Setelah dilakukan implementasi pada pasien
sesak napas pasien menurun. Hasil observasi
SpO2 : 98%, RR: 20x/menit
EVALUASI (CATATAN NAMA & TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
S: SANDRI
Pasien mengatakan tidak lagi
batuk berdahak
pasien O:
Pasien tampak tidak batuk
 batuk berdahak serta sulit berdahak, Pasien terpasang
mengeluarkan dahak. Pasien IVFD cairan RL 10 TPM, Hasil
tampak sesak napas dan batuk A:
berdahak dan susah Masalah teratasi
mengeluarkan dahak, terdapat P:
bunyi napas ronchi pada
kedua lapang paru, TTV: TD: Intervensi dihentikan
140/100 mmhg, N: 85x/menit,
S:36,70C,RR:27x/menit
2. 18/02/23 Pola napas tidak efektif S:
berhubungan dengan Pasien mengatakan tidak lagi
hambatan jalan napas ditandai sesak napas
dengan pasien mengatakan O:
sesak, keadaan pasien tampak Pasien tampak tidak sesak
sedang, Terpasang O2 nasal napas. Pasien terpasang IVFD
kanul 3 lpm, RR: 27x/menit, cairan RL 10 TPM, Hasil TTV:
SPO2 tanpa oksigen 94%,  TD: 120/80
terdapat bunyi napas ronchi.  Suhu: 36,2ºC
 Nadi : 80x/m
 RR: 20x/m
 SpO2 : 99%
A:
Masalah teratasi
P:

Intervensi dihentikan