FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : RAJAWALI No RM: 061558
Mahasiswa :
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.Dttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Christina Grasia Kellen, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 22/01/2024 Jam Pengkajian: 14:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. C.S.K Panggilan : C
2. Umur : 69 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Rote/ Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oesapa
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:
- pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah perut,
P: nyeri dirasakan di luka post operasi appendectomy di abdomen bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak
bersih, tidak bau, tidak ada nana ,tidak bengkak, tidak terdapat cairan merah
muda keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
- Pasien mengatakan takut untuk melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar
mandi karena takut jahitan pada lukanya terbuka.
2. Riwayat penyakit saat ini: keluarga dari pasien mengatakan pasien mengalami perut
sakit di bagian kanan bawah, pusing, mual muntah, pada tanggal 17 Januari 2024
Profesi_Ners_UCB
 jam 14:30. Keluarga dari pasien membeli obat paracetamol 500 mg dan berikan
kepada pasien untuk minum pada jam 15:00. Tanggal 18 Januari 2024 pasien tidak
kunjung sembuh keluarga dari pasien kawatir dan pasien di antar ke rumah sakit
RSUD S.K.LERIK kota kupang mengunakan kendaraan pribadi. Setelah sampai di
UGD pada jam 09:00 pasien terpasang infus Nacl 09 % 20 tpm drip Kcl 25 mg siklus
1. kemudian pada pukul 13:00 pasien di pindahkan ke ruang inap Rajawali untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit
jantung 1 tahun yang lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : pasien mengatakan tidak ada penyakit yang
diderita keluarga
5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): post op appendencitis
7. Diagnosa medic saat ini: Post op Appendectomy
Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 69 tahun TB: 167 BB: 53 BB ideal:
 Suhu: 36,3 C
 Denyut nadi: 66 x/mnt lemah / teratur
 Tekanan darah: 124/75 mmHg Tidur
 Frekuensi nafas: 20 x/ menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatn
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas : ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler

Profesi_Ners_UCB
  Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lobus kanan tengah : vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskule
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum
S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup
S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2
S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
Mur-mur : mur-mur jantung adalah suara tambahan yang terdengar selama
jantung berdetak. Suara itu terdengar saat darah mengalir dengan lancar, seperti
melalui katup yang rusak.
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : +/+ patella, +/+ triceps, +/+ biceps, lain-lain: …………
 Refleks patologis: -/- babinsky, -/- brudzinsky, -/- kernig, lain-lain:……..

Profesi_Ners_UCB
  Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tida jelaskan:
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1000cc/hari, warna urine: jernih bau urine: padat
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………, lainnya:
……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 1000cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan

Profesi_Ners_UCB
 Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan

lokasi

lainnya : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah
perut.
P: nyeri dirasakan di luka post operasi appendectomy di abdomen bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak
bersih, tidak bau, tidak ada nana ,tidak bengkak, tidak terdapat cairan merah
muda keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
Masalah keperawatan: nyeri akut

 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat bau: ……………, warna: hitam kecoklatan
 Lain-lain : ………………………………………….
 Balance cairan:

Intake Output
Profesi_Ners_UCB
 Minum :1000 cc Urine : 1000cc
Infus :500cc IWL : 15 x BB = 795cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)….
JumlahI= 1,500cc Total O = 1,795 cc
Balance cairan: Total I-Total O = 1,500-1,795 = -295cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas : Pasien mengatakan takut
untuk melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi karna takut jahitan pada
lukanya terbuka.
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain:
Masalah keperawatan: gangguan mobilitas fisik
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari dibantu sebagian
 Keramas : 1 x/hari dibantu sebagian
 Ganti pakaian : 1 x/hari dibantu sebagian
 Sikat gigi : 1 x/hari dibantu sebagian

Profesi_Ners_UCB
  Memotong kuku : 1 x/minggu dibantu sebagian
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : anak keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
 Kegiatan ibadah : sering berbadah
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur dengan
anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya karena anggota badannya tidak
mengalami kecacatan.
b. Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa walaupun sakit, tetapi pasien harus tetap
bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara
mandiri.
c. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak merasa malu dengan dirinya
d. Peran diri :Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki
a. Identitas diri :Pasien adalah seorang perempuan dan pasien mengatakan
merasa puas dengan keadaannya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperwatan

Profesi_Ners_UCB
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

GOLONGAN DARAH+RH B RHESUS (+) - -

PT 10.3 DETIK 10-15

INR 0,99 % 0.9-1.1

APTT 29.3 DETIK 25-43

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

GULA DARAH 134 Mg/dl- 70-140
SEWAKTU
IMUNOLOGI & - - -
SEROLOGI
ANTIGEN SARS NEGATIV - NEGATIV
COV-2 (SWAB
ANTIGEN)
Hbs.Ag Stick NON REAKTIF - NON REAKTIF
KIMIA DARAH

2. Radiologi:
TS Yth, pemeriksaan MSCT Abdomen irisan axial reformatted coronal dan
sagital tanpa kontras :
Tak tampa gambaran massa di cavum abdomen maupun cavum pelvis
Hepar: ukuran normal, densitas normal, tak tampak pelebaran IHBD/EHBD, tak
tampak massa/nodul
GB : ukuran normal, densitas normal, tampak batu (374 HU) ukuran +/- 1,2 cm
Pancreas : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak massa/batu/kista
Lien: ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak massa/batu/kista
Ren kanan : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak ektasis
pelviocalyceal system, tak tampak massa/batu/kista
Ren kiri : ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak ektasis
pelviocalyceal system, tak tampak massa/batu/kista
Buli: terisi cukup cairan, tak tampak penebalan dinding/batu/massa
Uterus : ukuran normal, densitas normal, tak tampak massa
Adnexa : tak tampak massa solid/kistik
Appendiks : tampak edem dengan diameter +/- 1,5 disertai fat stranding (+)
Tak tampak densitas cairan bebas extraluminal pada cavum abdomen dan cavum
pleura kanan kiri
Tak tampak pembesaran KGB locoregional
Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik

Profesi_Ners_UCB
 Kesimpulan :
- Acute appendicitis
- Cholelithiasis
- Hepar/Line/Pancreas/Ginjal kanan kiri/Buli/Uterus dan Adnexa tak tampak
kelainan
3. USG/Endoskopy dll
4. EKG
5. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ceftriaxone 2x1 gr/IV Untuk mengatasi Pada bayi prematur
infeksi bakteri berusia koreksi <41
gram negatif minggu,atau > 41
maupun gram minggu dengan
positif. ikterus
hipoalbuminemia
2 Antrain 2x1 gr/IV Antrain adalah obat Hipersensitivitas
yang mengandung atau alergi terhadap
natrium metamizol dan
metamizole untuk turunan pyrazolone
meringankan rasa lainnya
sakit, seperti sakit
gigi, sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri
otot, dismenore
(nyeri haid), nyeri
kolik dan lain-lain

3 Omeprazole 2x40mg Tukang lambung Pasein dengan

dan duodenum hipersensitivas
yang terkait dengan terhadap
AINS, lesi omeprazole dan obat
lambung dan golongan
duodenum penghambat pompa
proton lain.

4 Infus Nacl 0,9 % 20 tpm NaCl 0,9% adalah Hipersensitif dan

untuk mengganti gagal jantung
cairan, misalnya kongestif.
pada kasus
dehidrasi berat,
syok hipovolemia,

Profesi_Ners_UCB
 perdarahan, sepsis,
dan alkalosis
metabolik dengan
deplesi cairan.
Dosis cairan salin
normal yang
diberikan akan
amat bervariasi
tergantung pada
berat badan pasien,
kondisi medis
pasien, dan
indikasi.
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut

2 Gangguan mobilitas fisik

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ……………………….

Profesi_Ners_UCB
A. ANALISA DATA

No TANGGAL DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 22/01/2024 pasien Pasien tampak Agen Nyeri akut

mengatakan sedikit meringis pencedera
kesakitan fisiologis
nyeri pada luka
(inflamasi
operasi di P: nyeri dirasakan appendisitis)
di luka post operasi
bagian kanan
appendectomy di
bawah perut. abdomen bagian
kanan bawah, luka
terbalut kasa
dengan ukuran
panjang 5 cm luka
tampak bersih,
tidak bau, tidak ada
nana ,tidak
bengkak, tidak
terdapat cairan
merah muda keluar
dari luka
Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan
pada bagian kanan
bawah abdomen
S: nyeri dirasakan
dengan skala 4 (dari
1-10)
T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2
menit

TD:124/75mmhg,
N:66x/menit,
RR:20x/menit,

S:36 ,3 0C.

Profesi_Ners_UCB
 2 22/01/2024 Pasien Pasien tampak Keengganan Gangguan
mengatakan cemas melakukan mobilitas fisik
pergerakan
takut untuk
melakukan
mobilisasi
seperti berjalan
ke kamar mandi
karna takut
jahitan pada
lukanya
terbuka.

B. DIAGNOSAS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi
appendisitis) di buktikan dengan pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di
bagian kanan bawah perut , Pasien tampak sedikit meringis kesakitan P: nyeri
dirasakan di luka post operasi appendectomy di abdomen bagian kanan bawah,
luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak bersih, tidak bau,
tidak ada nana ,tidak bengkak, tidak terdapat cairan merah muda keluar dari luka,
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, R: nyeri dirasakan pada bagian kanan
bawah abdomen, S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10), T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2 menit, TD:124/75mmhg, N:66x/menit, RR:20x/menit, S:36 ,3
0
C.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Keengganan melakukan
pergerakan di buktikan dengan Pasien mengatakan takut untuk melakukan
mobilisasi seperti berjalan ke kamar mandi karna takut jahitan pada lukanya
terbuka, pasien tampak cemas

Profesi_Ners_UCB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN TINDAKAN TANDA
& DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANGAN
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI

1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 jam SIKI manajemen nyeri Januario
22/01/2024 berhubungan dilakukan dilakukan diharapkan pasien akan (I.08238) : freitas
dengan Agen intervensi intervensi menunjukan SLKI
pencedera keperawatan keperawatan kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
komperensif yang
fisiologis pasein tidak selama 3x24 (L.080663) dengan meliputi lokasi,
(inflamasi akan jam masalah kriteria hasil: karakteristik, onset atau
appendisitis) di mengalami tingkat nyeri durasi,frekuensi,
buktikan dengan nyeri akut menurun 1. Melaporkan kualitas, intensitas, atau
pasien mengatakan nyeri terkontrol beratnya nyeri dan
nyeri pada luka menurun (1) faktor pencetus
2. Kemampuan 2. Ajarkan teknik
operasi di bagian
mengenali nonfarmakologi(relaksas
kanan bawah perut i napas dalam dan
penyebab nyeri
kompres hangat) untuk
menurun (1)
memfasilitasi tindakan
3. Kemampuan penurunan nyeri.
menggunakan 3. Dorong pasien untuk
teknik non- menggunakan obat-
farmakologis obatan penurun nyeri
meningkat (5) yang adekuat
4. Istirahat atau tidur yang

Profesi_Ners_UCB
 SLKI Tingkat Nyeri adekuat untuk
(L.08066) dengan membantu penurunan
kriteria Hasil: nyeri

1. Keluhan nyeri
menurun (1)
2. Meringis
menurun (1)
3. Gelisah
menurun (1)

22/01/2024 2 Gangguan Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 jam SIKI Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik dilakukan dilakukan diharapkan pasien akan (I.05173)
berhubungan intervensi intervensi menunjukan SLKI Observasi:
- Identifikasi
dengan keperawatan keperawatan Mobilitas fisik dengan
adanya nyeri
Keengganan pasein tidak selama 3x24 kriteria hasil: atau keluhan
melakukan akan jam masalah fisik lainnya.
pergerakan di mengalami tingkat 1. Nyeri menurun
- Monitor kondisi
buktikan dengan gangguan pengetahuan (5) umum selama
Pasien mengatakan mobilitas meningkat melakukan
2. Kecemasan
takut untuk fisik mobilisasi.
menurun (5)
melakukan
Terapeutik:
mobilisasi seperti 3. Gerakan tidak
- Fasilitasi
berjalan ke kamar terkoordinasi melakukan
mandi karna takut meningkat (1) pergerakan, bila
jahitan pada perlu
lukanya terbuka - Libatkan

Profesi_Ners_UCB
 keluarga untuk
membantu
pasien.

Edukasi:
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

Profesi_Ners_UCB
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/ Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP)

keperawata tanggal
n

Nyeri akut Senin, 14 :00 S:

berhubunga 22/01/
n dengan 2024 Melakukan pengkajian nyeri pasien mengatakan nyeri pada
Agen komperensif yang meliputi luka operasi di bagian kanan
pencedera lokasi, karakteristik, onset atau bawah perut
fisiologis durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri O:
(inflamasi
appendisitis) dan faktor pencetus Pasien tampak sedikit meringis
di buktikan pasien mengatakan nyeri pada luka kesakitan
dengan operasi di bagian kanan bawah P: nyeri dirasakan di luka post
pasien perut operasi appendectomy di
mengatakan
P: nyeri dirasakan di luka post abdomen bagian kanan bawah,
nyeri pada
operasi appendectomy di abdomen luka terbalut kasa dengan ukuran
luka operasi
bagian kanan bawah, luka terbalut panjang 5 cm luka tampak bersih,
di bagian
kasa dengan ukuran panjang 5 cm tidak bau, tidak ada nana ,tidak
kanan
luka tampak bersih, tidak bau, bengkak, tidak terdapat cairan
bawah perut
tidak ada nana ,tidak bengkak, merah muda keluar dari luka
tidak terdapat cairan merah muda Q: nyeri dirasakan seperti
keluar dari luka tertusuk-tusuk
Q: nyeri dirasakan seperti R: nyeri dirasakan pada bagian
tertusuk-tusuk kanan bawah abdomen
R: nyeri dirasakan pada bagian S: nyeri dirasakan dengan skala 4
kanan bawah abdomen (dari 1-10)
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 T: nyeri dirasakan hilang timbul
(dari 1-10) 1-2 menit
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1- TD:124/75mmhg,
2 menit
N:66x/menit,
14:30
RR:20x/menit,
Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi S:36 ,3 0C
(relaksasi napas dalam) dan
A : masalah Nyeri akut belum
mengintruksikan pasien
teratasi
melakukan kembali taknik
relaksasi yang sudah diajarkan: P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Teknik relaksasi: 1. Lakukan pengkajian nyeri
komperensif yang

Profesi_Ners_UCB
 1. Atur posisi nyaman bagi meliputi lokasi,
pasien dengan posisi duduk karakteristik, onset atau
2. Letakan tangan pada durasi,frekuensi, kualitas,
abdomen (tepat bawah iga)
intensitas, atau beratnya
anjurkan pasien menarik
nafas dalam melalui hidung nyeri dan faktor pencetus
dengan mulut tertutup
2. Ajarkan teknik
3. Kemudian anjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3 nonfarmakologi(relaksasi
hitungan dan napas dalam dan kompres
menghembuskan nafas hangat) untuk
melalui mulut secara memfasilitasi tindakan
perlahan-lahan penurunan nyeri.
4. Lakukan minimal dalam
3 kali sehari sampai nyeri 3. Dorong pasien untuk
berkurang menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang
Pasien paham dan bisah mengekuti
adekuat
edukasi yang diberikan
4. Istirahat atau tidur yang
16:00
adekuat untuk membantu
Mengobservasi Ttv
TD:124/75mmhg penurunan nyeri

N:66x/menit

RR:20x/menit

Spo2 : 98 %

S:36 ,3 0C.

18:00

Melayani obat injeksi

- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

- Antrain 1x1 gr/IV

- Omeprazole 1x40mg

18:30

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

Gangguan 22/01/20 14:20 S : Pasien mengatakan takut

mobilitas 24 untuk melakukan aktivitas seperti
fisik Memonitor kondisi umum berjalan ke kamar mandi karna
selama melakukan mobilisasi

Profesi_Ners_UCB
berhubunga Pasien mengatakan takut untuk takut jahitan pada lukanya
n dengan melakukan aktivitas seperti terbuka.
Keengganan berjalan ke kamar mandi karna
melakukan takut jahitan pada lukanya terbuka. O : pasien tampak cemas,
pergerakan keadaan umum sedang
di buktikan 14:50
A : masalah Gangguan mobilitas
dengan Melibatkan keluarga untuk Fisik belum teratasi
Pasien membantu pasien.
mengatakan Pasien mengatakan bersedia untuk P : intervensi 1,2,4 di lanjutkan
takut untuk mencoba berjalan tapi ditemani
1. Monitor kondisi
melakukan oleh keluarga
umum selama
mobilisasi melakukan mobilisasi.
seperti 15:50
2. Libatkan keluarga
berjalan ke Menjelaskan tujuan dan untuk membantu
kamar prosedur mobilisasi pasien.
mandi karna Proses aktivitas yang di lakukan 3. Jelaskan tujuan dan
setelah operasi dimulai dari latihan prosedur mobilisasi
takut jahitan
ringan diatas tempat tidur, berjalan 4. Anjurkan melakukan
pada mobilisasi dini
ke kamar mandi dan berjalan
lukanya
keluar
terbuka Tujuannya:
- Mempertahankan
fungsi tubuh
- Memperlancarkan
peredaran darah
- Membantu pernafasan
lebih baik
- Mempertahankan tonus
otot
Pasien mengatakan mengerti
tentang apa yang dijelaskan

16:00

Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
1. Pada 6 jam pertama pasien
harus bisa menggerakkan
anggota tubuhnya di
tempat tidur (seperti
belajar untuk
menggerakkan jari, tangan
dan menekuk lutut).

2. Kemudian setelah 6-10

jam, pasien diharuskan bisa
miring kekiri dan kekanan.

Profesi_Ners_UCB
 3. Jika sudah 24 jam, pasien
dianjurkan untuk dapat
mulai belajar untuk duduk.

4. Setelah pasien dapat

duduk, lalu dianjurkan
untul belajar berjalan.

Pasien mengatakan mengerti dan

mau melakukannya

Catatan perkembangan 1 hari 2

Hari /tanggal Diagnosa keperwatan SOAPIE

Selasa, Nyeri akut berhubungan dengan Agen S:

23/01/2024 pencedera fisiologis (inflamasi
appendisitis) di buktikan dengan pasien mengatakan nyeri pada luka
pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah
operasi di bagian kanan bawah perut perut

O:

Pasien tampak sedikit meringis

kesakitan

P: nyeri dirasakan di luka post

operasi appendectomy di abdomen
bagian kanan bawah, luka terbalut
kasa dengan ukuran panjang 5 cm
luka tampak bersih, tidak bau,
tidak ada nana ,tidak bengkak,
tidak terdapat cairan merah muda
keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian
kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4
(dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit

TD:124/75mmhg,

N:66x/menit,

Profesi_Ners_UCB
 RR:20x/menit,

S:36 ,3 0C

A: masalah Nyeri akut belum

teratasi

P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:

09:00

Melakukan pengkajian nyeri

komperensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau
durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus

pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi di bagian kanan bawah
perut

P: nyeri dirasakan di luka post

operasi appendectomy di abdomen
bagian kanan bawah, luka terbalut
kasa dengan ukuran panjang 5 cm
luka tampak bersih, tidak bau,
tidak ada nana ,tidak bengkak,
tidak terdapat cairan merah muda
keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian
kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 2
(dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit

09:30

Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi (relaksasi
napas dalam) dan
mengintruksikan pasien
melakukan kembali taknik

Profesi_Ners_UCB
 relaksasi yang sudah diajarkan:

Pasien mengatakan mengerti dan

sudah bisah melakukannya sendiri
ketika nyerinya kumat

11:00

Mengobservasi Ttv
TD:125/74 mmhg

N:66x/menit

RR:20x/menit

Spo2 : 97 %

S:36 ,2 0C.

14:00

Melayani obat injeksi

- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

- Ranitadine 1x1 gr/IV

14:20

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

E:
TTV normal dan pasien
mengatakan nyeri sudah
berkurang, pasien mampu dan
memahami dan mengikuti edukasi
relaksasi nafas dalam yang mau
melakukannya jika merasakan
nyeri
Selasa, Gangguan mobilitas fisikS : Pasien mengatakan takut untuk
23/01/2024 berhubungan dengan Keengganan melakukan aktivitas seperti
melakukan pergerakan di buktikan berjalan ke kamar mandi karna
dengan Pasien mengatakan takut takut jahitan pada lukanya terbuka.
untuk melakukan mobilisasi seperti
berjalan ke kamar mandi karna takut O : pasien tampakcemas , keadaan
jahitan pada lukanya terbuka umum sedang

A : masalah Gangguan mobilitas

Profesi_Ners_UCB
 Fisik belum teratasi

P : intervensi 1,2,3,4 di lanjutkan

I:

09:50

Memonitor kondisi umum

selama melakukan mobilisasi

Pasien mengatakan sudah berani

berjalan perlahan ke kamar mandi
walau masih ditemani oleh
keluarga

10:30

Melibatkan keluarga untuk

membantu pasien.
Pasien mengatakan bersedia untuk
mencoba berjalan tapi ditemani
oleh keluarga

11:30

Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Pasien mengatakan sudah
mengekuti ajuran yang kemarin
diberikan
E:

pasien mengatakan sudah bisah

bergerak atau berjalan ke kamar
mandi walau masih di bantu
keluarga dan pasien mampu dan
memahami dan mengikuti edukasi
yang diberikan

Catatan perkembangan 2 hari 3

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP

Rabu, Nyeri akut berhubungan dengan Agen S:

24/01/2024 pencedera fisiologis (inflamasi
appendisitis) di buktikan dengan pasien mengatakan nyeri pada luka

Profesi_Ners_UCB
 pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah
operasi di bagian kanan bawah perut perut sudah berkurang

O:

Pasien tampak tidak meringis

kesakitan lagi

P: nyeri dirasakan di luka post

operasi appendectomy di abdomen
bagian kanan bawah, luka terbalut
kasa dengan ukuran panjang 5 cm
luka tampak bersih, tidak bau,
tidak ada nana ,tidak bengkak,
tidak terdapat cairan merah muda
keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian
kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 1
(dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit

TD:120/80mmhg,

N: 80x/menit,

RR:19x/menit,

S:36 ,5 0C

A: masalah Nyeri akut teratasi

P: Intervensi dihentikan karena

tidak ada keluhan, rencana pulang
dengan terapi dokter:

- ranitidine 2x1 tablet/oral

- sukralfat syr 3x10 cc/oral
terapi selanjutnya kontrol di poli
bedah pada tanggal 26 Januari
2024

Profesi_Ners_UCB
 Rabu, Gangguan mobilitas fisik
24/01/2024 berhubungan dengan Keengganan
melakukan pergerakan di buktikan
dengan Pasien mengatakan takut
untuk melakukan mobilisasi seperti
berjalan ke kamar mandi karna takut
jahitan pada lukanya terbuka
Profesi_Ners_UCB
S : Pasien mengatakan sudah
berani berjalan perlahan ke kamar
mandi walau masih ditemani oleh
keluarga
O : pasien tampak tidak cemas
lagi, keadaan umum baik
A : masalah Gangguan mobilitas
Fisik teratasi
P : intervensi di hentikan