FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : CENDRAWASIH No RM :124732
Mahasiswa : Helmi Lilo
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.D ttd:

PembimbingKlinik : Hendrimina M.H. Suki,S.Kep.,Ns ttd:

TanggalPengkajian : 19 Desember 2023 Jam Pengkajian: 09 : 00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. T Panggilan : T
2. Umur : 34 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : D3 bidan
6. Pekerjaan : Bidan
7. Suku/bangsa : Soe/Timor/Indoesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Oebobo RT 005 RW 002
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
- pasien mengatakan nyeri pada tangan dan kaki
- pasien mengatakan sering buang air kecil, terasa sakit, nyeri seperti terbakar saat
buang air kecil, sakit pada perut bagian bawah hingga demam.

Prodi_Ners_UCB
 2. Riwayat penyakit saat ini: pada hari Senin, 18 Desember keluarga dari pasien
mengatakan pasien mengalami demam badannya lemas pucat dan nyeri ulu hati dan
nyeri pada ssat BAK. Kemudian keluarga dari pasien membeli obat di apotik untuk
minum. Keesokan harinya tanggal 19 Desember 2023 pagi jam, 08:30 demam tidak
membaik disertai nyeri pada kedua tangan dan kaki. Kemudian pada pukul 03:00
sore keluarga pasien khawatir dan pasien diantarkan ke RSUD S.K.LERIK Kota
Kupang menggunakan kendara pribadi. Sampai di IGD pasien dilakukan
pemeriksaan tanda tanda vital yaitu TD : 117/70 mmHg, S:37,6 C, SPO2 98% RR:
20x/menit N: 95 x/menit. Setelah itu pasien mendapatkan terapi infus NS, 500cc 8
jam 21 tetes untuk injeksi ceftrixone 1x2 gr. Setelah itu pasien diobservasi namun
sakitnya tidak berkurang sehingga pasien dirawat inap untuk diberikan terapi
lanjutan. Setelah itu pasien dipindahkan keruangan Cendrawasih pada jam 20:00
Wita. Pasien sementara di rawat diruangan Cendrawasih kamar 4/A untuk terapi
lanjut.
3. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: keluarga dari pasien mengatakan tidak ada
5. Riwayat alergi: tidak ada
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Infeksi Saluran Kemih (ISK)
7. Diagnosa medic saat ini: ISK
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah : pasien mengatakan sering buang
air kecil, terasa sakit, nyeri seperti terbakar saat buang air kecil, sakit pada perut
bagian bawah hingga demam
 Kesadaran: composmetis
 Usia: 34 tahun TB: 160 cm BB: 47 kg BB ideal: 54kg
 Suhu: 37,6 0C
 Denyut nadi: 90 x/mnt : kuat/teratur
 Tekanan darah: 130/80 mmHg : tidur
 Frekuensi nafas: 19x/menit
Masalah keperawatan: Hipertermia

Prodi_Ners_UCB
 1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : Vesikuler
 Lobus kiriatas : Vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : Vesikuler
 Lobus kanan tengah : Vesikuler
Lainnya :
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
Lainnya :
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum
S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup
S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2

Prodi_Ners_UCB
 S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
 Mur-mur : mur-mur jantung adalah suara tambahan yang terdengar selama
jantung berdetak. Suara itu terdengar saat darah mengalir dengan lancar, seperti
melalui katup yang rusak.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : +/+ patella, +/+ triceps, +/+ biceps, lain-lain: ……
 Refleks patologis: -/- babinsky, -/- brudzinsky, -/- kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 800cc/hari, warna urine: kuning pekat, bau urine: amonia
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,

Prodi_Ners_UCB
  lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:

 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia

nokturia, lain-lain :
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 1000cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan :

lokasi:

X
(beritanda X pada daerah nyeri tekan)
 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1x kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat bau: ……………, warna: coklat
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan: 24 jam

Prodi_Ners_UCB
 Intake Output
Minum 1000 Cc Urine : 800cc
Infus : 500cc IWL : 15 x BB = 810cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= 1500cc Total O 1610cc
Balance cairan: Total I-Total O = 1500-1610= 110cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
 Kekuatan Otot:
5 4
5 4
Lain-lain:pasien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan
P: nyeri pada tangan dan kaki saat berjalan
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan bagian tangan dan kaki
S: nyeri berada pada skala 4
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
Masalah keperawatan: nyeri akut

Prodi_Ners_UCB
 7. Endokrin
 Pembesaran tiroid ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalahkeperawatan: Nyeri akut

8. Personal hygiene
 Mandi : 1x/hari (dibantu sebagian)
 Keramas : 3x/hari (mandiri)
 Ganti pakaian : 2x/hari (mandiri)
 Sikat gigi :1x/hari (mandiri)
 Memotong kuku : 1x/minggu (dibantusebagian)
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: mejalakan sholat 5 waktu
 Konsep diri
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur dengan
anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya karena anggota badannya tidak
mengalami kecacatan.
b. Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa walaupun sakit, tetapi pasien harus tetap
bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara
mandiri.
c. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak merasa malu karena menderita
penyakit ISK
d. Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki
e. Identitas diri :Pasien adalah seorang perempuan dan pasien mengatakan
merasa puas dengan keadaannya

Prodi_Ners_UCB
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

DARAH :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Natrium 126.0 mmol/L 136-146
Kalium 2.63 mmol/L 3.5-5.0
Clorida 103.7 mmol/L 103.7
URINE LENGKAP
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Warna urine Kuning - Kuning
Kejernihan Keruh - Keruh
Berat jenis 1.015 - 1.005-1.030
Ph 7.5 - 5.0-8.0
Bilirubin Negatif - Negatif
Leukosit Positif 2 (++) - Negatif
Urobilinnogen O Mg/ul 0-0.2
Keton Positif 2(++) - Negatif
Nitrit Negatif - Negatif
Glukosa Negatif - Negatif
Sedimen urine
Leukosit (Sedimen) >100 SEL/LPB 0-5 SEL

Eritrosit (sedimen) 1-2 SEL/LPB 0-3 SEL

Epitel (sedimen) >50 SEL/LPK 0-5 SEL

Kristal sedimen Negatif Negatif

Bakteri Positif (+) Negatif
Silider (sedimen) Negatif Negatif
Lain-lain Starch ceel( +) Negatif
CG sensitif Negatif - -

Prodi_Ners_UCB
SEDIMEN URINE
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Leukosit (sedimen) 10-15 SEL/PB 0-5 SEL
Eritrosit (sedimen) 1-2 SEL/PB 0-3 SEL
Epitel (sedimen) 15-20 SEL/PB 0-5 SEL
Kristal (sedimen) Negatif - Negatif
Bakteri Positif (+) - Negatif
Silinder (sedimen) Negatif - Negatif

2. Radiologi : Pemeriksaan Foto Thorax PA :

- Cor (jantung) : Besar bentuk normal
- Pulmo (paru-paru) : tak tampak infiltrat/nodul
- Sinus phrenicocostalis : kanan kiri tajam
- Hemidiafragma :kanan kiri tampak baik
- Tulang-tulang tampak baik
Kesan :
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
3. USG/Endoskopydll
4. EKG
5. Lainnya
Masalahkeperawatan: …………………………………………………..

Prodi_Ners_UCB
E. THERAPI SAAT INI

No Jenis obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ondansetron 3x4 Mual muntah Dapat
mg/IV akibat kemoterapi menyebabkan
dan radioterapi, bradikardia,
pencegahan mual hiptensi dan aritmia
dan muntah pasca pada sekitar 1-10%
operasi
2 Sucralfate 3x15 Obat lambung Hipersentivitas
cc/P.O untuk mengatasi terhadap sukralfat
tukak lambung, atau komponennya
ulkus duodenum
atau gastritis
kronis.
3 Ceftriaxone 1x2 gr Untuk mengatasi Pada bayi prematur
drip infeksi bakteri berusia koreksi <41
dalam gram negatif minggu,atau > 41
Nacl maupun gram minggu dengan
100 cc positif. ikterus
hipoalbuminemia
4 Omeprazole 1x40m Tukak lambung Pasien dengan
g dan duodenum hipersensitivitas
yang terkait terhadap
dengan AINS, lesi omeprazole dan
lambung dan obat golongan
duodenum. penghambat pompa
proton lain.

5. Parasetamol 1gr / IV Untuk meredakan Paracetamol tidak

gejala demam dan dapat digunakan
nyeri pada pada pasien yang
berbagai memiliki

Prodi_Ners_UCB
 penyakit seperti hipersensitivitas
demam dengue, terhadap
tifoid, dan infeksi paracetamol dan
saluran kemih penyakit hepar aktif
derajat berat.
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO
(indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut

2 Hipertermi
Kupang, 19 Desember 2023

Mahasiswa (Pengambil
Data)

(Helmi Lilo )

NIM: ………………

Prodi_Ners_UCB
 A. ANALISA DATA

NO TANGGA DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

L SUBJEKTIF
1 19/12/23 pasien Pasien tampak Agen cedera Nyeri akut
mengatakan meringis kesakitan fisik
nyeri pada P: nyeri pada tangan
tangan dan dan kaki saat
kaki berjalan
nyeri seperti Q: nyeri dirasakan
tertusuk tusuk seperti tertusuk
dan nyeri tusuk
hilang timbul R: nyeri dirasakan
dalam durasi 1- bagian tangan dan
2 menit. kaki
P: nyeri pada S: nyeri berada pada
tangan dan skala 4
kaki saat T: nyeri dirasakan
berjalan hilang timbul 1-2
Q: nyeri menit
dirasakan
seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri
dirasakan
bagian tangan
dan kaki
S: nyeri berada
pada skala 4
T: nyeri
dirasakan

Prodi_Ners_UCB
 hilang timbul
1-2 menit

2. 19/12/23 pasien Pasien tampak lemas Proses Hipertemia

mengatakan dan pucat, kulit penyakit(inje
sering buang terasa panas ksi)
air kecil, terasa S:37,6 C.
sakit, nyeri Hasil Lab UL
seperti terbakar Bacteri (+)
saat buang air Urin keruh
kecil, sakit Leukusit ++
pada perut
bagian bawah
hingga
demam.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien
mengatakan nyeri pada kedua tangan dan kaki nyeri seperti tertusuk tusuk dan nyeri
hilang timbul dalam durasi 1-2 menit P: nyeri pada tangan dan kaki pada saat
berjalan Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk R: nyeri dirasakan bagian tangan
dan kaki S: nyeri berada pada skala 4 T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) dibuktikan dengan pasien
mengatakan sering buang air kecil, terasa sakit, nyeri seperti terbakar saat buang air
kecil, sakit pada perut bagian bawah hingga demam , Pasien tampak lemas dan
pucat, kulit terasa panas S:37,6 C. Hasil Lab UL Bacteri (+) Urin keruh Leukusit ++

Prodi_Ners_UCB
 B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGA NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA

L KEPERAWATAN GOAL OBJECTIV KRITERIA TINDAKAN &
& DATA E HASIL/EVALUASI TANDA
PENDUKUNG TANGA
N
19/12/2023 1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 Dalam waktu 3x24 jam Helmi
berhubungan dilakukan dilakukan jam diharapkan pasien akan menunjukan Lilo
dengan Agen itervensi intervensi pasien akan SDKI manajemen nyeri
pencedera fisik keperawatan keperawata menunjukan SDKI (I.08238) :
ditandai dengan pasein tidak n selama Kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian
pasien mengatakan akan 3x24 jam dengan kriteria nyeri komperensif yang
nyeri pada kedua mengalami masalah hasil : meliputi lokasi,
tangan dan kaki nyeri akut tingkat 1. Melaporkan karakteristik, onset atau
nyeri seperti nyeri nyeri durasi,frekuensi, kualitas,
tertusuk tusuk dan menurun terkontrol intensitas, atau beratnya
nyeri hilang timbul meningkat (5) nyeri dan faktor pencetus
dalam durasi 1-2 2. Kemampuan 2. Ajarkan teknik
menit mengenali nonfarmakologi
penyebab (relaksasi napas dalam

Prodi_Ners_UCB
 nyeri dan kompres hangat)
meningkat (5) untuk memfasilitasi
3. Kemampuan tindakan penurunan
menggunakan nyeri.
teknik non- 3. Dorong pasien untuk
farmakologis menggunakan obat-
meningkat (5) obatan penurunnyeri
Tingkat Nyeri yang adekuat
Dengan Kriteria 4. Istirahat atau tidur
hasil: yang adekuat untuk
1. Keluhan membantu penurunan
nyeri nyeri
menurun (5)
2. Meringis
menurun (5)
19/12/23 2 Hipertermia Setelah Setelah Setelah dilakuakan Manajemen hipertermia
berhubungan dilakuakan dilakukan intervensi ( I. 15506)
dengan proses intervensi intervensi keperwatan selama Observasi
penyakit (infeksi) keperawatan keperawata 2x24 jam 1. Identifikasi penyebab
dibuktikan dengan pasien tidak n selama diharapakan masalah hipertermia

Prodi_Ners_UCB
 pasien mengatakan mengalami 2x24 jam hipertermia dapat 2. Monitor suhu tubuh
sering buang air hipertemia masalah teratasi dengan 3. Monitor haluaran urin
kecil, terasa sakit, termoregula kriteria hasil : Terapeutik
nyeri seperti si membaik Termoregulasi 1. Sediakan lingkungan
terbakar saat buang 1. Suhu tubuh yang dingin
air kecil, sakit pada membaik (5) 2. Longgarkan atau
perut bagian bawah 2. Suhu kulit lepaskan pakian
hingga demam membaik (5) 3. Basahi dan kipasi
3. Pucat pemukaan tubuh
menurun (1) 4. Berikan cairan oral
5. Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
6. Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika

Prodi_Ners_UCB
 perlu,

Prodi_Ners_UCB
 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)

keperawatan
Nyeri akut 19/12/ 2023 14: 00 S: pasien mengatakan masih
berhubungan Mengobservasi ttv merasakan nyeri pada tangan
dengan Agen pasien dan mengkaji dan kaki
pencedera fisik skala nyeri secara O: k/u sedang, kesadaran CM,
berkala: skala nyeri 4, klien tampak
meringis kesakitan
TD:130/69mmhg, A: masalah belum teratasi
N:76x/menit, P: intervensi 1-4 lanjutkan:
RR:19x/menit, 1. lakukan pengkajian
S:37 C. nyeri komperensif yang
Spo2 : 97% meliputi lokasi,
karakteristik, onset atau
-P: nyeri pada durasi,frekuensi,
tangan dan kaki kualitas, intensitas, atau
Q: nyeri dirasakan beratnya nyeri dan faktor
seperti tertusuk pencetus
tusuk 2. ajarkan teknik
R: nyeri dirasakan nonfarmakologi(relaksasi
bagian tangan dan napas dalam dan
kaki kompres hangat) untuk
S: nyeri berada pada memfasilitasi tindakan
skala 4 penurunan nyeri.
T: nyeri dirasakan 3. dorong pasien untuk
hilang timbul 1-2 menggunakan obat-
menit obatan penurunnyeri
yang adekuat
16:00 4. Istirahat atau tidur
Mengajarkan yang adekuat untuk
penggunaan teknik membantu penurunan
nonfarmakologi nyeri.
(relaksasi napas
Prodi_Ners_UCB
 dalam) dan
mengintruksikan
pasien melakukan
kembali taknik
relaksasi yang sudah
diajarkan:
Teknik relaksasi:
1. Atur posisi
nyaman bagi
pasien dengan
posisi duduk
2. Letakan
tangan pada
abdomen
(tepat bawah
iga) anjurkan
pasien
menarik nafas
dalam melalui
hidung
dengan mulut
tertutup
3. Kemudian
anjurkan
klien
menahan
nafas sekitar
2-3 hitungan
dan
menghembus
kan nafas
melalui mulut
secara
perlahan-

Prodi_Ners_UCB
 lahan
4. Lakukan
minimal
dalam 3 kali
sehari sampai
nyeri
berkurang
18:00
Melayani obat Iv
-Parasetamol
1gr / IV
-Ceftriaxone
1x2 gr /IV
17:00
Menganjurkan
pasien tidur atau
istirahat untuk
membantu
penurunan nyeri

Hipertermia 19/12/ 2023 15:40 S: pasien mengatakan sering

berhubungan Mengidentifikasi buang air kecil, terasa sakit,
dengan proses penyebab nyeri seperti terbakar saat
penyakit hipertermia buang air kecil, sakit pada perut
(infeksi) pasien mengatakan bagian bawah hingga demam
sering buang air O: pasien tampak lemas dan
kecil, terasa sakit, pucat, suhu : 37,6( kulit hangat
nyeri seperti A: masalah belum teratasi
terbakar saat buang P: intervensi 1-5 dilanjutkan:
air kecil, sakit pada 1. Identifikasi penyebab
perut bagian bawah hipertermia
hingga demam 2. Monitor suhu tubuh
15:50 3. Sediakan lingkungan
Mengukur suhu yang dingin

Prodi_Ners_UCB
 tubuh pasien 4. Berikan cairan oral
S:37 C. 5. pemberian cairan dan
16:00 elektrolit intravena jika
Sediakan perlu,
lingkungan yang
dingin
Memberitau
keluarga pasien
ketika pasien
mengalami demam
bisa mengunakan
kompres air
hangat/dingi
16:30
Memberikan terapi
oral
-PCT 500Mg untuk
menurunkan demam
18:00
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
- Parasetamol 1gr /
IV
- Ceftriaxone 1x2
gr /IV

Catatan hari perkembangan 1

Prodi_Ners_UCB
 Hari/tanggal Diagnosa SOAPIE
keperawatan
20/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan dengan nyeri:
Agen pencedera P: nyeri pada tangan dan kaki pada saat
fisik berjalan
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R: nyeri dirasakan di bagian bawa
tangan dan kaki
S: nyeri berada pada skala 4
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit

O k/u sedang,kesadaran CM, skala nyeri

4, klien tampak meringis
A Masalah belum teratasi
P Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri
komperensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam dan kompres hangat)
untuk memfasilitasi tindakan
penurunan nyeri.
3. Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurunnyeri yang adekuat
4. Istirahat atau tidur yang
adekuat untuk membantu

Prodi_Ners_UCB
 penurunan nyeri.

I
09:00
Memberikan teknik relaksasi napas
dalam:
1. mengatur posisi nyaman bagi
pasien dengan posisi duduk
2. Meletakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik nafas
dalam melalui hidung dengan
mulut tertutup
3. Kemudian menganjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan menghembuskan
nafas melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. melakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri
berkurang
11:00
Mengobservasi ttv:
TD: 137/80 mmhg,
N:68x/menit,
RR:20x/menit,
S:36,9 C.

16:00
Menganjurkan pasien istirahat yang
cukup untuk membantu penurunan nyeri
18:00
Melayani obat
Memberikan injeksi ketorolac

Prodi_Ners_UCB
 2x30mg/IV(untuk nyeri)

E S: pasien mengatakan nyeri mulai

berkurang
O : k/u sedang, kesadaran CM, skala
nyeri 3, klien tampak tidak meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
20/12/2023 Hipertermia S: pasien mengatakan sering buang air
berhubungan dengan kecil, terasa sakit, nyeri seperti terbakar
proses penyakit saat buang air kecil, sakit pada perut
(infeksi). bagian bawah hingga demam
O: pasien tampak lemas dan pucat,
S:37,2 C kulit hangat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1-5 dilanjutkan:
1. Identifikasi penyebab
hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Berikan cairan oral
5. pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu,
I:
09:50
Mengidentifikasi penyebab
hipertermia
pasien mengatakan sering buang air
kecil, terasa sakit, nyeri seperti terbakar
saat buang air kecil, sakit pada perut
bagian bawah hingga demam
11:00
Mengukur suhu tubuh pasien

Prodi_Ners_UCB
 S:36,9 C.
11:45
Mesediakan lingkungan yang dingin
Memberitau keluarga pasien ketika
pasien mengalami demam bisah
mengunakan kompres air hangat/dingi
12:00
Memberikan terapi oral
-PCT 500Mg untuk menurunkan
demam
E:
S: pasien mengatakan tidak sering lagi
buang air kecil, tidak terasa sakit, nyeri
seperti terbakar saat buang air kecil
berkurang, sakit pada perut bagian
bawah hingga demam berukurang
O: pasien tampak tidak lemas dan tidak
pucat lagi S:36,9 C
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan

Catatan perkembangan ke 2

Prodi_Ners_UCB
 Hari/tanggal Diagnosa SOAPIE
keperawatan
21/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan nyerinya sudah
berhubungan sedikit berkurang dari sebelumnya
dengan Agen P: nyeri pada tangan dan kaki saat
pencedera fisik berjalan
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri dirasakan dibagian kaki dan
tangan
S: nyeri berada pada skala 3 (ringan)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit
O k/u sedang,kesadaran CM,skala nyeri
3(sedang)
A Masalah teratasi sebagian
P Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan serta 3
dan 4 dipertahankan:
1. Lakukan pengkajian nyeri
komperensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau
durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam dan kompres hangat)
untuk memfasilitasi tindakan
penurunan nyeri.
3. Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurunnyeri yang adekuat
4. Istirahat atau tidur yang
adekuat untuk membantu

Prodi_Ners_UCB
 penurunan nyeri.

15:00
Memberikan teknik relaksasi napas
dalam:
1. Atur posisi nyaman bagi
I pasien dengan posisi duduk
2. Letakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik nafas
dalam melalui hidung dengan
mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan menghembuskan
nafas melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. Lakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri
berkurang
21:00
Mengobservasi TTV dan mengkaji
nyeri secara berkala:
TD:125/80mmhg,
N:88x/menit,RR:22x/menit,S:36,5 C.

P: nyeri dirasakan pada saat jalam

Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan
R: nyeri dirasakan bagian bawa tangan
dan kaki
S: nyeri berada pada skala 2 (ringan)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit
22:00

Prodi_Ners_UCB
 Menganjurkan klien istirahat yang
cukup untuk membantu penurunan
nyeri
06:00
Melayani terapi obat
-Memberikan injeksi ranitidine
2x50mg/IV
-memberikan injeksi seftriaxon
2x1gr/IV(infeksi pada saluran kemih)
-
E S: pasien mengakatan nyeri sudah
berkurang
O: pasien tampak tidak meringis
kesakitan
A: teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
21/12/2023 Hipertermia S: pasien mengatakan tidak sering lagi
berhubungan buang air kecil, tidak terasa sakit, nyeri
dengan proses seperti terbakar saat buang air kecil
penyakit (infeksi) berkurang, sakit pada perut bagian
bawah hingga demam berukurang
O: pasien tampak tidak lemas dan tidak
pucat lagi S:36,9 C
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan

1. Identifikasi penyebab
hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Sediakan lingkungan yang
dingin
4. Berikan cairan oral
5. pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu,

Prodi_Ners_UCB
 I:
21:30
Mengedentifikasi penyebab
hipertermia
pasien mengatakan tidak sering lagi
buang air kecil, tidak terasa sakit, nyeri
seperti terbakar saat buang air kecil
berkurang, sakit pada perut bagian
bawah hingga demam berukurang
21:00
Mengukur suhu tubuh pasien
S:36 ,5C.
22:00
Sediakan lingkungan yang dingin
Memberitau keluarga pasien ketika
pasien mengalami demam bisa
mengunakan kompres air hangat/dingin
E:
S: pasien mengatakan tidak sering lagi
buang air kecil, tidak terasa sakit, nyeri
seperti terbakar saat buang air kecil
berkurang, sakit pada perut bagian
bawah hingga demam berukurang O:
pasien tampak lemas dan pucat, S:36,5
C
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi lanjut

Catatan perkembangan ke 3

Hari/tanggal Diagnosa SOAP

Prodi_Ners_UCB
 keperawatan
22/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
berhubungan saat buang air kecil
dengan Agen O k/u kesadaran CM, skala nyeri 0,
pencedera fisik TD:120/90mmhg
N:80x/menit
RR:20x/menit
S:36,C
Spo2: 99%

A Masalah teratasi
P Intervensi dihentikan karna pasien tidak
ada keluhan nyeri saat buang air kecil
22/12/2023 Hipertermia S: pasien mengatakan tidak sering lagi
berhubungan buang air kecil, tidak terasa sakit, nyeri
dengan proses seperti terbakar saat buang air kecil
penyakit (infeksi) berkurang, sakit pada perut bagian
bawah hingga demam berukurang
O: pasien tampak tidak lemas dan pucat
S: 36,6 0C
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Prodi_Ners_UCB