UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L No. RM : 111xxx
Umur : 43 tahun Tgl. MRS : 08 Okt 2020
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Tgl Pengkajian: 08 Okt 2020
Suku/Bangsa : Jawa Diagnosa : Hipertensi
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Surabaya
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri/ BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Klien mengatakan sudah menderita hipertensi
sejak 7 tahun yang lalu
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-
obatan apapun
Kebiasaan berobat : pasien mengatakan biasa berobat ke Rumah
Sakit Mitra Keluarga Surabaya
Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun
Kebiasaan merokok/alkohol : pasien mengatakan tidak pernah merokok atau
minum alkohol
I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Klien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak
7 tahun yang lalu
Riwayat keluhan utama : Klien datang ke ruang rawat jalan RS Mitra Keluarga
Surabaya pada tanggal 08 Oktober 2020 pada pukul 09.00 untuk melakukan control
 rutin tekanan darahnya, klien merasa lemas sejak pagi hari, minum obat hipertensi
sejak semalam tapi masih lemas, klien tampak gelisah dan tegang. Keluarga
mengatakan klien tidak mematuhi anjuran tenaga kesehatan untuk menjaga pola
makan dan pola hidup.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ibunya mengalami penyakit hipertensi.
Genogram:

Keterangan Genogram
: Laki-laki : Garis pernikahan
: Laki-laki meninggal : Garis keturunan
: Perempuan : Tinggal serumah
: Perempuan meninggal : Teridentifikasi

I.3 Riwayat Kesehatan Lingkungan: Klien mengatakan riwayat tempat tinggalnya

sangat bersih, kebersihan lingkungan baik, dan sangat disiplin.
I.4 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien pernah melakukan operasi appendicitis 8 tahun lalu
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum : Klien tampak bingung, tegang dan gelisah.
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,8 0C N : 110x/mnt TD : 200/110 mmHg RR: 20x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  takikardi
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)
TB : 160 cm
BB sekarang : 62 kg

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada radang, bentuk hidung normal,
tidak ada nyeri tekan, pasien terpasang masker 6 lpm, produksi sputum: banyak,
kental, berwarna kecoklatan.
Trachea : Pasien tidak mengalami deviasi trachea
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi (-)
 ronchi : lokasi (-)
 rales : lokasi (-)
 crackles : lokasi (-)
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal (terdengar lup dup)
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
 Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites
tdk ada
 lainnya (sebutkan):

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan): pembekakan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Refleks (spesifik) : refleks patella bisep dan trisep
- Lainnya (sebutkan) : tidak mengalami gangguan syaraf cranial
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : tidak mengalami gangguan pendengaran
- kanan : tidak mengalami gangguan pendengaran
Penciuman : pasien mengalami penurunan indera penciuman
Pengecapan :  manis: lidah  asin: lidah  pahit: lidah
Penglihatan :
- kiri : tidak ada gangguan penglihatan
- kanan : tidak ada gangguan penglihatan
Perabaan :  panas: telapak tangan  dingin: telapak tangan  tekan:
telapak tangan
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 500ml/ 24 jam Frekuensi : 5x/hari
Warna : kuning Bau : khas
oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang
kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
  tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
 lainnya (sebutkan): pasien memerlukan bantuan orang lain untuk eliminasi ke
kamar mandi

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : mulut bersih, tidak ada gangguan menelan
Abdomen : (I) normal, simetris, (P) benjolan (-), nyeri tekan (-),
operasi (-), hepar (-), (A) bising usus normal, (P), timpani
Rectum : cairan darah yang keluar dari anus (-), nyeri tekan (-)
BAB : 1x/sehari Konsistensi : lunak
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
 lainnya (sebutkan): pasien kadang-kadang memerlukan bantuan orang lain
Diet khusus: Tinggi kalori, tinggi protein
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
Tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang
Kulit :
-Warna kulit :  kehitaman  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan
 pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
 -Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: tidak ada
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara :Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: 30-35 hari teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jenis menu Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk
Porsi 1 porsi ½ porsi
Yang disukai Klien mengatakan semua Klien mengatakan semua
makanan suka makanan suka
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 10x sehari 7x
Jenis minuman Air putih, teh hangat Air putih
Jumlah (Lt/gelas) ±2 L ±1 L
Yang disukai Teh, air putih Air putih, teh hangat
Yang tidak disukai Kopi Kopi
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari Seka 1x sehari
Keramas 3x seminggu Tidak kramas
Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku 1x seminggu Tidak melakukan
Ganti pakaian 2x sehari Tidak ganti pakaian
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Tidak pernah tidur siang Pasien sulit memulai tidur
Tidur Malam Lama 7 jam Pasien sulit memulai tidur
Jam 21.00 s/d jam 04.00
Gangguan Tidur Tidak ada Sulit memulai tidur dan sering
terbangun

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama 8 jam Pasien tidak melakukan
Pukul 08.00-16.00 aktifitas apapun
Jenis Aktifitas Bersih-bersih rumah Pasien selama sakit hanya
tiduran
Tingkat Tidak ada Kegiatan selama sakit pasien
ketergantungan dibantu oleh perawat
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) Kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) tidak ada
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan)
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan)
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
  Hukuman  Cobaan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
LED 1 jam : 33 mm/jam
LED 2 jam : 66 mm/jam
Masa prothrombin : 9,20 detik
Retikulosit : 1,7%
5.2 X Ray Thorax :
5.3 USG :
5.4 EKG :

VI. TERAPI
1. Irbesartan 150 mg 1-0-0
2. Concor 2,5 mg 1-0-0
3. Simvastatin 0-0-1
4. Alena 1 mg jika perlu
5. Ketoprofen 2x200mg
6. Paracetamol 3x500mg
7. Asering 500 ml/24 jam

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. L No. RM :111xxx
Umur : 43 Th/Bln Ruang : Medikal Bedah
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Krisis situasional Ansietas
- Klien mengatakan merasa
bingung dan khawatir dengan
tekanan darahnya yang tidak
kunjung turun
- Klien mengatakan sulit memuali
tidur dan sering terbangun

DO:
- Klien tampak bingung dan
gelisah
- Tegang
- TD :200/110 mmHg
- N : 110x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,8°C
2. DS: Ketidakadekuatan Ketidakpatuhan
- Keluarga mengatakan klien tidak pemahaman
mematuhi anjuran tenaga
kesehatan untuk menjaga pola
makan dan pola hidup.

DO:
- TD :200/110 mmHg
- N : 110x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,8°C

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. L No. RM :111xxx
Umur : 43 Th/Bln Ruang : Medikal Bedah
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional yang dibuktikan dengan klien mengatakan
bingung dan khawatir
2 Ketidakpatuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan pemahaman dibuktikan dengan
klien tidak mengikuti anjuran tenaga kesehatan.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. L No. RM :111xxx
Umur : 43 Th/Bln Ruang : Medikal Bedah
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan klien mengatakan khawatir
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
2 Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314) Fidiyah
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkan ansietas menurun dengan 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan 1. Menentukan pengobatan
kriteria hasil: non verbal) yang tepat
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi Terapeutik
yang dihadapi (Skor 5 : Menurun) 1. Pahami situasi yang membuat ansietas
- Perilaku gelisah (Skor 5 : Menurun) 2. Dengarkan dengan penuh perhatian 2. Menghindari peningkatan
- Perilaku tegang (Skor 5 : Menurun) Edukasi ansietas
- Frekuensi napas (Skor 5 : Menurun) 1. Informasikan secara faktual mengenai 3. Mempermudah proses
- Frekuensi nadi(Skor 5 : Menurun) diagnosis, pengobatan dan prognosis pengobatan
- Tekanan darah (Skor 5 : Menurun) 2. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien 4. Mengurangi kecemasan
3. Latih teknik relaksasi
5. Menenangkan pasien
6. Meningkatkan proses
penyembuhan
 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. L No. RM :111xxx
Umur : 43 Th/Bln Ruang : Medikal Bedah
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan klien mengatakan khawatir
Tanggal/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Klien 2 08-11-2020 1 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non DS: Fidiyah
verbal) - Klien mengatakan merasa
R/klien mengatakan khawatir, tanpak tegang dan bingung dan khawatir dengan
gelisah tekanan darahnya yang tidak
TD : 200/110 mmHg kunjung turun
RR : 20x/menit - Klien mengatakan sulit
S : 36,8°C memulai tidur dan sering
N : 110x/menit terbangun
2. Memahami situasi yang membuat ansietas
R/ klien khawatir karena tiba-tiba tekanan darah DO:
naik dan tidak membaik - Klien tampak bingung dan
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian gelisah
R/klien kooperatif - Tegang
4. Menginformasikan secara faktual mengenai - TD :190/100 mmHg
diagnosis, pengobatan dan prognosis - N : 100x/menit
R/ klien mendengarkan dan aktif bertanya - RR : 20x/menit
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien - S : 36,8°C
R/ klien ditemani 1 keluarga
6. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing A : Masalah Belum Teratasi
R/ klien mengikuti arahan
P : Intervensi no 1,2,3,5,6
dilanjutkan
09-11-2020 1 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non S: Fidiyah
verbal) - Klien mengatakan khawatir
R/klien tampak lebih segar berkurang melihat tekanan
TD : 170/100 mmHg darah sudah mulai menurun
 RR : 20x/menit - Klien mengatakan masih sulit
S : 36,5°C memulai tidur tetapi sudah
N : 84x/menit tidak sering terbangun
2. Memahami situasi yang membuat ansietas
R/ klien khawatir karena tiba-tiba tekanan darah O:
naik dan tidak membaik - Klien tampak lebih tenang
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian - TD 170/100 mmHg
R/klien kooperatif - RR : 20x/menit
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien - N : 84x/menit
R/ klien ditemani 1 keluarga
5. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing A : Masalah Belum Teratasi
R/ klien mengikuti arahan
P : Intervensi no 1,3,4,5
dilanjutkan
10-11-2020 1 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non S: Fidiyah
verbal) - Klien mengatakan sudah tidak
R/klien tampak tenang khawatir
TD : 140/90 mmHg - Klien mengatakan sudah tidur
RR : 20x/menit nyenyak
S : 36,8°C
N : 88x/menit O:
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian - Klien tenang
R/klien kooperatif - TD 140/90 mmHg
3. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien - RR : 20x/menit
R/ klien ditemani 1 keluarga - N : 88x/menit
4. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing
R/ klien mengikuti arahan A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan