BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama Penderita : Tn. N
TTL : 01 Juli 1967
No. RM : 536156
Usia : 54 tahun 11 bulan 21 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Krajan RT 13 RW 04 Desa Sempol Kec. Pagak Kab.
MALANG
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Status : Kawin
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Benjolan di lipat paha kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan di lipat paha kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan muncul
tiba-tiba dirasa makin lama makin membesar. Diawali dengan benjolan lipat paha
sebelah kiri. Setelahnya disusul dengan benjolan di sebelah kanan. Pada saat
ditekan benjolan terasa nyeri dan tidak menjalar. Saat pasien berbaring benjolan
masuk kembali. Pasien mengaku benjolan tetap keluar saat dipijat. Saat pasien
batuk, bersin maupun BAB benjolan dirasa keluar. Benjolan teraba nyeri, merah,
panas, bengkak, dan apabila batuk terasa lebih nyeri. Keluhan lain dirasa mual -,
muntah -, sesak -, batuk +.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : tidak ada
Riwayat Diabetes : tidak ada
Riwayat penyakit jantung: tidak ada
Riwayat penyakit paru : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat sakit kejang : tidak ada
4. Riwayat Penyakit keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat Alergi : Tidak ada

6. Riwayat Pengobatan : Tidak ada
7. Riwayat Dirawat : Tidak pernah
8. Riwayat Kebiasaan :

- Riwayat Makanan dan Minuman : rokok (+) 1 pack/hari sebelum sakit, saat
sakit mengurangi konsumsi rokok.
- Riwayat Olahraga : Jarang olahraga namun beraktivitas
berat karena pekerjaan

9. Riwayat Sosial Ekonomi

- Status pernikahan : menikah
- Keluarga : tinggal serumah
- Pekerjaan : swasta
- Tempat tinggal : rumah
- Lingkungan rumah : petak
9. Anamnesis Sistem

- Keluhan utama: Benjolan di lipat paha kanan dan kiri

- Kepala: Sakit kepala (-) , nggliyer (-) , jejas(-), leher kaku (-)
- Mata : Penglihatan kabur (-) , pandangan ganda (-), pandangan berputar (-),
berkunang-kunang (-), oedem palpebral (-), Mata berwarna kuning (-)
- Hidung : Pilek (-) , mimisan (-), tersumbat (-)
- Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah
(-)
- Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-), terasa pahit (-)
- Tenggorokan : sering haus (-), Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
 - Sistem serebrospinal : pusing (-), demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran
(-) hari pertama
- Sistem respirasi: Sesak nafas (-), batuk(+), dahak (-), batuk darah (-),
mengi(-) , tidur mendengkur (+).
- Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas bertambah saat beraktifitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
- Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut mulilit (-), diare (-), nyeri
ulu hati (-), nafsu makan menurun (-).
- Sistem muskuloskeleta : nyeri otot (-), memar (-), kulit melepuh (-), nyeri
sendi (-), kaku otot (-).
- Sistem genitourinaria: Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah
(-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning(-) jernih (+), anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-),
pembesaran skrotum kanan (+)
- Ekstremitas :
Atas : kesemutan (-), bengkak kedua tangan (-), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin(-), kesemutan di kaki (-),
kebas (-), sakit sendi (-), bengkak kedua kaki (-), bengkak lipat paha kanan (+)

- Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau(-),

emosi tidak stabil (-)
- Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah
kehitaman di bagian dada (-), punggung (-), tangan dan kaki (-).

2.3 Pemeriksaan Fisik :

Pasien Pertama masuk ke RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
1. Keadaan Umum :
Kesan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis (456)
Status Gizi : baik
Berat Badan : tidak dilakukan
Tinggi Badan : tidak dilakukan
BMI : tidak dapat dihitung
2. Vital Sign :
TD : 163/86 mmHg
Suhu : 36ᵒC
Nadi : 68x/menit
RR : 20 x/menit
3. Status Interna:

Kepala Tidak didapatkan kelainan

Mata Tidak ada alat bantu penglihatan, visus normal, pupil miosis,
sklera normal, konjungtiva normal

Telinga Tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak keluar cairan, tidak
berdenging, bisa mendengar

Hidung Tidak didapatkan kelainan

Mulut gigi lidah Tidak didapatkan kelainan

Leher Tidak didapatkan kelainan

Tenggorokan Tidak didapatkan kelainan

Paru paru Inpeksi : asimetris

Palpasi : normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler normal

Jantung Inspeksi iktus kordis : tidak terliat

Kualitas iktus kordis : kuat angkat
Auskultasi : suara S1 S2 konstan
Alat bantu pace maker : tidak ada

Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen Peristaltik normal

Palpasi : supel

Musculoskeletal Akral : normal

 Integument : normal
Turgor : normal
CRT : <2 detik

4. Status Lokalis
Regio inguinalis dextra sinistra
Inspeksi : Terlihat benjolan daerah inguinalis dextra . Warna kulit sama
dengan daerah sekitarnya
Palpasi : Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur
a y a m , konsistensi kenyal, nyeri tekan

2.4 Differensial Diagnosa

Hernia inguinalis medialis, Limfadenitis, Varicocle, Abses, Lymphoma, Hidrocle

2.5 Pemeriksaan Penunjang

ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

DARAH RUTIN
Hb 14,3 g/dL 13,4-17,7
Hematokrit 44,3 % 40-47
Index Eritrosit
MCV 91,7 fL 80-93
MCH 29,6 pg 27-31
MCHC 32,3 g/dL 32-36
Eritrosit 4,83 Juta/cmm 4,0-5,5
Leukosit 7,960 Sel/cmm 4.300-10.300
Trombosit 301,000 Sel/cmm 142.000-424.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1,8 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 70,6 % 51-67
Limfosit 23,7 % 25-33
Monosit 3,4 % 2-5
HEMOSTASIS
PT
PT
9,9 Detik 9,4-11,3
INR
0,92 2,0-3,5
APTT
27,4 Detik 24,6-30,6
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
Glukosa Darah Sewaktu 104 mg/dL <200
104 mg/dL <200
AST (SGOT)
ALT(SGPT) 15 U/L 0-40
 Ureum 16 U/L 0-41
Kreatinin 20 mg/dL 19-49
IMUNOSEROLOGI 0,77 mg/dL <1,2
HbsAg (RPHA)
Non reaktif

2.6 Diagnosis Kerja

Hernia Inguinalis Lateralis dextra sinistra

2.7 Planning dan Monitoring

FOLLOW UP
Tanggal S O A P

22/06/2022 - Benjolan di lipat

Benjolan di regio Hernia - Antibiotik
paha kanan kiri inguinalis dextra sinistra Inguinalis profilaksis
sejak 3 bulan KU : cukup Lateral cefazolin 2 gr
yang lalu GCS: 456 Dextra
dalam NS 100 cc
-Timbul tiba- TD: 119/71 mmHg Sinistra
habis dalam 1 jam
tiba makin lama Suhu : 36ᵒC dengan
mesh -Konsul dr sapto
makin Nadi : 78x/menit
Sp.JP
membesar Rr : 20x/menit
-Acc op risiko ringan
- Benjolan SpO2 :96%
kelas I tanpa terapi
teraba nyeri + tambahan
Pusing +, leher -Konsul dr Joni Sp.
kaku+ An
-mual (-)
-Disiapkan op
-muntah(-)

23/06/2022 Grimace + HIL dextra -HTHR hari ini

Benjolan di regio sinistra pre -tunggu panggilan
06.00 Benjolan terasa inguinalis dextra sinistra op
OK
nyeri KU : cukup
TD: 124/79 mmHg
Suhu : 36,8ᵒC
Nadi : 60x/menit
Rr : 21x/menit
 16.00 - KU : cukup
-Post Operasi
-Instruksi post
HTHR D/S dengan
mesh
-infus RL 15 tpm
-Drip Petidin 100
mg/24 jam
-Inj. :
Ranitidine 2x50 mg
Ketorolac 3x30 mg
Ondansentron 3x8
mg
-Bedrest 24 jam
-Bila retensi urine -
> pasang kateter
-observasi
TTV,nyeri, muntah
dan luka post op,
tanda-tanda akut
abdomen
-jika tidak muntah
boleh diet
- Bed rest 6 jam
post op
-posisi supine

24/9/2019 Nyeri akut Kesakitan Post op Manajemen nyeri

Sulit tidur Grimace hernia -ketorolac 3x30mg
Meringis inguninalis Perawatan luka
halusinasi Lateral
dextra
TD : 125/81
sinistra
N: 66x/mnt
Suhu : 37,3

2.8 Terapi
1. Bedah (HTHR Dextra Sinistra dengan Mesh) tanggal 23/06/2022
2. Inj cefazolin 2 gr, ranitidine 2x50 mg, ketorolac 3x30 mg
2.9 Prognosis
Dubia ad bonam
2.10 Komplikasi
Hernia Strangulasi
2.11 KIE
1. Pasien dianjurkan untuk beristirahat
2. Rawat luka tiap 2 hari, dan kontrol tanggal 12
3. Luka jangan sampai terkena air