Askep Presentasi

PROGRAM STUDI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : …………………………..
Ruangan : ………………………….. RS ……………….
Tanggal Pengkajian : ………………………….. Jam: ……… WIB
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. W No. Reg : xxx 577
Umur : 77 Tahun Tgl. MRS : 13/02/2018
Jenis Kelamin :♂ /♀ Diagnosa :post op Hernia inguinalis
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Mojokerto
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / BPJS / Mandiri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat keluhan utama : Nyeri pada luka post operasi
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 13/02/2018 pasien datang ke poli bedah umum dengan keluhan nyeri
pada benjolan di lipatan paha / inguinalis pada waktu setelah kencing. Lalu pasien
dipindahkan di ruang kahuripan untuk dilakukan observasi sebelum dilakukan
tindakan operasi. Pada tanggal 14/02/2018 pukul 08.00 WIB pasien dikirim ke ruang
IBS untuk dilakukannya operasi.
Riwayat Penyakit dahulu:
Pasien mengatakan tidak punya penyakit selain penyakit yang diderita saat ini
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarga atau keturunannya yang mempunyai penyakit
sama dengan dirinya.
Genogram:
PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 1
PROGRAM STUDI NERS
Keterangan:
= Laki- laki
= Pasien
= Perempuan
= Garis Keturunan
= Meninggal
= Tinggal dengan pasien
Riwayat Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan terkadang sakit perut.
PROGRAM STUDI NERS
Penyakit berat yang penah diderita :
Pasen tidak punya penyakit selain hernia
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Parasetamol dan moxilin
Kebiasaan berobat :
Pasien mengatan biasa berobat di puskesmas dan perawat terdekat
Alergi :
Pasen tidak punya alergi terhadap makanan, debu, obat, dll
Kebiasaan merokok/alkohol :
Pasien mengatakan punya kebiasaan merokok
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
K/U: Baik, GCS: 4,5,6 kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital, TB dan BB :
S : 36,1 0C N : 84 x/mnt TD : 162/77 mmHg
axilla teratur lengan kiri
rectal tidak teratur lengan kanan
oral kuat berbaring
lemah duduk
RR : 20 x/mnt HR : 84 x/mnt
normal teratur
cyanosis tidak teratur
cheynestoke
kusmaul
Lainnya (sebutkan)
…………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
TB : 162 cm BB : 50 kg.

PROGRAM STUDI NERS
Body Systems:
1. Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Simetris, tidak ada secret R : 20 x/Menit
Trachea : tidak ada peningkatan vena jugularis, simetris
nyeri dyspnea orthopnea
cyanosis batuk darah napas dangkal
retraksi dada sputum tracheostomy
respirator
Suara napas :
Vesikuler Bronkhovesikuler bronkhiale
Suara Ucapan :
Bronkhofoni pectoryloquy egophoni
Perkusi :
Sonor Redup pekak
Suara tambahan :
wheezing : tidak ada
rochi : tidak ada
rales : tidak ada
crackles : tidak ada
Bentuk dada :
simetris tidak simetris
lainnya (sebutkan) ……………………………….
Masalah Keperawatan :
2. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger
Suara jantung:
Perkusi …………………………………………………………………….
Palpasi …………………………………………………………………….
Ictus Cordis.……………………………………………………………….
Irama jantung.....................................................................................
N: 84 x/Menit CRT : < 2 detik

PROGRAM STUDI NERS
Edema:
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah
ascites tdk ada
lainnya (sebutkan)
……………………………………………………………………………………….
3. Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis apatis somnolent
sopor koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata :
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan)
Tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaram
kelenjar tiroid
Refleks (spesifik) :
Merespon dengan baik
Persepsi sensori:
Pendengaran :
Fungsi Pendengaran: Fungsi pendengaran pasien berkurang karena faktor usia
- Lesi : Tidak ada lesi
- massa : Tidak ada Massa
- nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Penciuman : Normal
Penglihatan :
- kiri : Tidak ada kelainan
- kanan : Tidak ada kelainan
Perabaan : Normal

PROGRAM STUDI NERS
4. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ± 700 ml Frekuensi : 5 x/hari
Warna : Kuning Bau : Amoniak
oliguri poliuri dysuria hematuri
nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi
tidak ada masalah
lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………….
5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
- Warna Lidah : Merah Muda
- Lesi : Tidak ada lesi
- Masa : Tidak ada massa
- Gangguan Bicara : Tidak ada gangguan bicara
- Sakit Tenggorokan : Tidak
Abdomen :
- Inspeksi : Terlihat simetris
- Auskultasi : Terdengar bising usus : 16 x/mnt
- Perkusi :
- Palpasi :
Rectum : Tidak terkaji
BAB : 1 x/ 2 hari Konsistensi : Padat
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar tidak ada masalah
Diet : Setelah 6 jam dan sudah flatus px bias minum sedikit-sedikit, kalau tidah
mual bisa makan bubur halus
6. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

PROGRAM STUDI NERS
Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Parese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan)
……………………………………………….……………………………………
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Uji kekuatan otot :
…. …. Jelaskan : …………………………………......
…. ….
Tulang belakang : Tidah ada kelainan

Kulit:
-Warna kulit : ikterik cyanotic pucat kemerahan pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun

PROGRAM STUDI NERS
Sistem Endokrin
Terapi hormon : …………………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………………..
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
- Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
- Kekeringan kulit atau rambut
- Exopthalmus
- Goiter
- Hipoglikemia
- Tidak toleran terhadap panas
- Tidak toleran terhadap dingin
- Polidipsi
- Poliphagi
- Poliuria
- Postural hipotensi
- Kelemahan
Sistem Reproduksi
a. Laki-laki:
- Kelamin: Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
- Kebersihan bersih kotor
(jelaskan) ………………………………
b. Perempuan:
- Payudara: Bentuk simetris asimetris
(jelaskan) ….……………………….
- Benjolan: tidak ada ada
(jelaskan) ………..……………………….
- Kelamin : Bentuk normal tidak normal
(jelaskan) ……………………….
- Keputihan: tidak ada ada
(jelaskan) ………………………………...
- Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur
(jelaskan) ………………………
IV. POLA AKTIVITAS

PROGRAM STUDI NERS
Nutrisi Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan:
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Diet Nasi dan lauk pauk Bubur halus
Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
Kompisisi Menu 4 sehat 5 sempurna 4 sehat 5 sempurna
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Alergi Tidak punya alergi Tidak punya alergi
Minum:
Frekuensi
Jenis minuman
Pantangan
Alergi
Keluhan:
Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari
Istirahat dan aktivitas:
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari :
…………………… lamanya ….. jam jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

PROGRAM STUDI NERS
Skala pengukuran:
0 = tidak tergantung secara keseluruhan
1 = Membutuhkan penggunaan alat bantu
2 = Membutuhkan bantuan minimal
3 = Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa
pengawasan
4 = Membutuhkan pengawasan total
5 = Membutuhkan bantuan total
V. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
kenal tidak kenal
lainnya(sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi:
kooperatif tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung
defensif curiga kontak mata
lainnya(sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
Peran Nilai
lainnya (sebutkan) ……………………
VI. SPIRITUAL:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini:
Lewat ibadah Rohaniawan

PROGRAM STUDI NERS
Lainnya(sebutkan) …………………………………..….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
Makanan Tindakan Obat-obatan
Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini:
Ya Tidak
(Jelaskan) ………………………………………………………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
Ya Tidak
(Jelaskan) ………………………………………………………………
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan/peringatan
Lainnya(sebutkan) ……………………………………….

PROGRAM STUDI NERS
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal : ……………………
- WBC : (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)
- RBC : (4,33 – 5,95) juta/ul
- HGB : (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)
- HCT : (L 40 – 47 P 38 – 42)%
- MCV : (80 – 93)
- MCH : (27 – 31)
- MCHC : (30 – 35) gr/dl
- PLT : (150 – 350)
- LYMPH : (25 – 33)%
- MXD :
- NEUT : (57 – 67)%
- LYMPH : (1,5 – 4,0)%
- MXD :
- NEUT : (2,0 – 7,5)%
- RDW-CV : (11,5 – 14,5)%
- PDW :
- MPV : (65 – 12 fl)
- P-LCK :%
- Hb : mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- LED : (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
Faal Hemostasis
- Waktu perdarahan : 1 – 5 menit
- Waktu pembekuan : 5 – 11 menit
- PPT : Beda dengan kontrol < 2 detik.
- KPPT : Beda dengan kontrol < 7 detik.
Gula darah
- Glukosa Puasa: mg/dl (< 126 mg/dl)
- Glukosa 2 jam pp : mg/dl (< 140 mg/dl)
- Glukosa ad random : mg/dl (< 140 mg/dl)
Lemak
- Cholesterol Total : (< 200)
- Trigliserida : (< 200)
- Total lipid :
- HDL Cholesterol : (> 35)
- LDL Cholesterol : (< 130)
Faal Hati
- Bilirubin Direk : (< 0,25)
- Bilirubin Total : (< 1,00)
- Alkali Phospatase :
- SGOT : (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : (L < 40 P < 31) U/L
- Albumin : gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
Faal Ginjal

PROGRAM STUDI NERS
- Ureum/BUN : mg/dl (10 – 45)
- Serum Creatinin : mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
- Uric Acid : (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)
- Clearence-Creatinin :
Faal Jantung
- LDH :
- CPK/CK :
Elektrolit
- Natrium : mmol/l (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Calcium :
Gas Darah Analisa :
- PH : 7,35 – 7,45
- PO2 : 80 – 100 mmHg
- PCO2 : 35 – 45 mmHg
- HCO3 : 22 – 26 mmol/L
- BE : - 2,5 - + 2,5 mmol/L
- O2 Sat : 100%
X Ray :
……………………………………………………………………………………
………...…...…………………………………………………………………….
USG :
……………………………………………………………………………………
………...…...……………………………………………………………………
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………
………...…...……………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS
VIII. TERAPI
Jenis Terapi Dosis
Tanda Tangan Mahasiswa
…………………..…….
NIM.

PROGRAM STUDI NERS
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

PROGRAM STUDI NERS
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................

PROGRAM STUDI NERS
LEMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : DIAGNOSA :
UMUR : NO. REKAM MEDIS :

No. DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

PROGRAM STUDI NERS
LEMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : DIAGNOSA :
UMUR : NO. REKAM MEDIS :

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

PROGRAM STUDI NERS
CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

DX

Askep Presentasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Presentasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Nama Mahasiswa : …………………………..

Riwayat Penyakit Sekarang :

= Tinggal dengan pasien

Riwayat Sebelum Sakit :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 3

2. Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 4

3. Persyarafan (B3: Brain)

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 5

5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

6. Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 6

Tulang belakang : Tidah ada kelainan

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 7

IV. POLA AKTIVITAS

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 8

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 9

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 10

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 11

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 12

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 13

Tanda Tangan Mahasiswa

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 14

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 15

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 16

UMUR : NO. REKAM MEDIS :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 17

UMUR : NO. REKAM MEDIS :

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 18

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

PRODI IKP STIKes HUSADA JOMBANG Page 19

Anda mungkin juga menyukai