1

BAB 3
TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ayu Azzari NIM : 2019.04.005

Pengkajian tanggal : 08 – 10 – 2019 Alo/autoanamnesa : Auto
Tanggal MRS : 08 – 10 – 2019 Jam : 04.45 WIB
Ruangan/No.bed : IRD No.RM : 12.78.xx.xx
Diagnosa medis : ICH

3.1 Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kulih Bangunan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sidoarjo
Golongan Darah :-
Genogram :

Tn.D
 2

Keterangan :
: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : garis perkawinan

Tn.D : pasien Tn.R : garis keturunan

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama : pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit saat ini : keluarga pasien mengatakan selesai sholat maghrib
pasien tiba – tiba tidak sadarkan diri, dirumah pasien mengalami kejang 1x,
lalu pasien di bawa keluarga di RS Rohman Sidoarjo, di RS pasien muntah
2x, pasien di rujuk di RSUD dr Soetomo. Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 8 oktober 2019 jam 04.45, pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS : E3 V1 M3, pasien sempat kejang 1x, pasien terpasang NGT
dan kateter, ADL pasien di bantu sepenuhnya dengan keluarga. Hasil
observasi tanda – tanda vital TD 157/95 mmHg, N 90 x/menit, S 37,7°C, RR
24 x/menit, SPO2 98 %, pasien terpasang O2 masker 10 lpm.
4. Riwayat penyakit dahulu :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita : keluarga pasien mengatakan tidak
pernah mengalami ICH sebelumnya.
b. Kebiasaan berobat : keluarga pasien mengatakan tidak pernah minum obat
– obatan.
c. Riwayat alergi : keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap makanan, minuman, obat dan lain-lain.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : keluarga pasien
mengatakan tidak ada penyakit yang pernah diderita anggota keluarga.
 3

2. Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga : keluarga pasien

mengatakan bahwa saat ini tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit.

6. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

ROS
(Review of System)
Keadaan umum Penurunan kesadaran
Tanda-tanda vital
- TD 157/95 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- RR 24 x/menit
- Suhu 37,7 oC
- SPO2 98%
Kesadaran Somnolen
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

B1 (Breath) Pernafasan
Bentuk dada Normochest
Keluhan Sesak
Batuk Produktif
Ekspansi paru Simetris
Irama nafas Tidak teratur
Jenis Tidak ada
Suara nafas Trakeal / vesikuler
Alat bantu nafas O2 masker 10 lpm
Deviasi trakea Tidak ada
Pernafasan cuping hidung Tidak ada
Retraksi supraclavicula Tidak ada
Retraksi otot intercostalis Tidak ada
Perkusi dada Sonor/resonan
Vocal/tactile fremitus Simetris
Sianosis Tidak ada
Peningkatan vena jugularis Tidak ada
Clubbing fingers Tidak ada
Masalah keperawatan Tidak ditemukan masalah keperawatan

B2 (Blood) Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada Tidak ada
Lokasi nyeri Tidak ada
Intensitas / frekuensi Tidak ada
 4

Kualitas nyeri Tidak ada

Irama jantung Reguler
S1/S2 tunggal Ya
Suara jantung Normal (lub-dub)
Palpitasi Tidak
Edema Tidak
Syncope Tidak
Hipotensi ortostatik / ortopnoe Tidak
CRT <2 detik
Akral Teraba hangat
JVP Normal
Lokasi apeks / PMI ICS 5
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

B3 (Brain) Persyarafan
GCS : E:3 V:1 M:3 Total: 7
Reflek fisiologis Patela (+)/(+), biceps (+)/(+), triceps(+)/(+)
Reflek patologis Tidak ada
Keluhan pusing/vertigo Tidak ada
Pupil Isokor +3mm / +3mm
Sklera/konjungtiva Putih/merah muda
Gangguan pandangan Tidak ada
Gangguan pendengaran Tidak ada
Istirahat/tidur Pasien mengalami penurunan kesadaran
Gangguan tidur Pasien mengalami penurunan kesadaran
Gangguan syaraf cranialis Tidak ada
Gangguan memori / ingatan Tidak ada
Afasia motorik/sensorik Tidak ada
Gangguan penciuman / pembauan Tidak ada
/ pengecapan
Neuropati Tidak
Kejang Ya 1x
Battle sign Tidak ada
Masalah keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B4 (Bladder) Perkemihan
Kebersihan Bersih
Keluhan kencing Tidak ada
Produksi urine jumlah 500 cc
Warna Kuning jernih
Bau Amoniak
Alat bantu (kateter, dll) Ya, jenis : dower kateter,
Kandung kemih membesar Tidak
Nyeri tekan Ya
 5

Intake cairan oral 150 cc/hari

Parenteral 500 cc/hari
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

B5 (Bowel) Pencernaan
Mulut Bersih
Mukosa Kering
Gigi Lengkap
Tenggorokan Tidak ada
Abdomen Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada
Luka operasi Tidak ada
Peristaltik 15 x/menit
BAB konsistensi Tidak BAB
Terakhir tanggal -
Diet Cair, susu
Porsi makan Tidak habis
NGT Ya
Mual/muntah Ya
Striae Tidak ada
Psoas sign Tidak
Obsturator sign Tidak
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

B6 (Bone) Muskuloskeletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi Bebas
Kekuatan otot 4 5
4 5
Kelainan ekstremitas Ya
Kelainan tulang belakang Tidak
Fraktur Tidak
Traksi / gips / spalk Tidak
Kompratemen syndrome Tidak
Kulit Normal
Turgor Baik
Luka Tidak ada
Edema Tidak ada
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Tiroid membesar Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening Tidak
 6

Hiperglikemi Tidak
Hipoglikemi Tidak
Luka gangrene Tidak
Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi Tidak
Sikat gigi Tidak
Keramas Pasien belum keramas
Memotong kuku Tidak
Ganti pakaian Tidak
Merokok Ya
Alkohol Tidak
Masalah keperawatan Defisit perawatan diri

Psiko-sosio-spiritual
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : pasien mengatakan kejadian ini
merupakan cobaan Allah, tetapi klien mengeluh panik dan cemas terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
2. Reaksi pasien saat interaksi : pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Orang paling dekat adalah : pasien mengatakan orang yang paling dekat
dengannya adalah istri dan anaknya
4. Hubungan pasien dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien mengatakan
hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar baik – baik.
5. Kegiatan ibadah pasien : pasien mengatakan sebelum sakit ke masjid.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 7

Data Penunjang
- Pemeriksaan MSCT kepala irisan axial reformalted coronal dan sagital tanpa
kontras :
 Tampak lesi hiperdense berdensitas darah (21 HU) di cortical subcortical
lobus frontal kiri ukuran +/- 4,4 x 1,2 x 1cm (volume + / - 2,74 mL).
 Sulci dan gyri diluar lesi normal.
 Sistem ventrikel dan cysterna normal.
 Pons dan cerebellum normal.
 Tak tampak kalsifikasi abnormal.
 Tak tampak deviasi midine.
 Tampak densitas cairan (10 HU) di sinus maksillaris kiri dan ethimoidalis
kanan kiri.
 Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri diluar lesi tak tampak
kelainan.
 Calvaria normal

Uraian Kesan Pemeriksaan

- ICH di cortical subcortical lobus frontalis kiri ukuran +/- 4,4 x 1,2 x 1cm
(volume + / - 2,74 mL).
- Sinusitis maksillaris kiri dan ethmoidalis kanan kiri
 8

Terapi Obat
Pada waktu pengkajian pasien belum di terapi injeksi sama sekali. Pasien hanya
terpasang infus RL 500 cc

Daftar Masalah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
2. Pola nafas tidak efektif
3. Defisit perawatan diri
 9

ANALISA DATA
Tanggal Data Penyebab Masalah
08/10/19 DS : - Hipertensi Ketidak
efektifan perfusi
DO : Perdarahan intracranial jaringan
- Pasien tidak sadar
- TD : 120/90 mmHg Hematoma
- Nadi : 90 x/menit
- Muntah Peningkatan intracranial
- Kejang 1x
- GCS : E3 V1 M3 Gangguan aliran darah
dan oksigen ke otak

Ketidak efektifan perfusi

jaringan

08/10/19 DS : - Darah masuk ke dalam Pola nafas tidak

jaringan otak efektif
DO :
- RR : 24 x/menit Hematoma
- Pasien terpasang O2
masker 10 lpm Herniasi cerebral
- SPO2 : 98 %
- Pasien sesak Penekanan saluran
pernafasan

Pola nafas tidak efektif

08/10/19 DS : - Perdarahan intracranial Defisit

perawatan diri
DO : Hematoma
- Pasien terpasang NGT
- Pasien tidak sadar Peningkatan TIK
- ADL dibantu
sepenuhnya Gangguan aliran darah
dan oksigen ke otak

Fungsi otak menurun

Kerusakan neuromotorik
ADL dibantu
 10

Defisit perawatan diri

 11

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
pecahnya pembuluh darah ke otah atau perdarahan intracranial ditandai
dengan pasien tidak sadar TD : 120/90 mmHg, nadi : 90 x/menit,
muntah, kejang 1x, GCS : E3 V1 M3.

2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan saluran

pernafasan ditandai dengan, pasien sesak, RR : 24 x/menit, pasien
terpasag O2 masker 10 lpm, SPO2 : 98 %

3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan fungsi otak menurun di

tandai dengan pasien tidak sadar, pasien terpasang NGT, ADL pasien
dibantu sepenuhnya dengan keluarga.
 12

INTREVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa NOC NIC Rasional

1 Selasa Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Memonitor vital
8 – 10 – 19 perfusi jaringan tindakan keperawatan sign. terutama TD
cerebral berhubungan selama 1x6 jam ada atau tidaknya
dengan pecahnya diharapkan pasien peningkatan TD.
pembuluh darah ke membaik. 2. Monitor GCS 2. Memonitor GCS
otah atau perdarahan untuk mengetahui
intracranial ditandai Kriteria Hasil : tingkat kesadaran
dengan pasien tidak  Vital sign dalam batas pasien.
sadar TD : 120/90 normal. 3. Pertahankan posisi 3. Meningkatkan
mmHg, nadi : 90  Tidak ada tanda – tirah baring tekanan arteri dan
x/menit, muntah, tanda peningkatan sirkulasi.
kejang 1x, GCS : E3 TIK 4. Pertahankan posisi 4. Membuat pasien
V1 M3.  GCS : E4 V5 M6 yang nyaman lebih tenang.
5. Kolaborasi dengan 5. Mempertahankan O2
tim kesehatan untuk pasien supaya tidak
pemberian terapi sesak.
oksigen
 13

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa NOC NIC Rasional

2 Selasa Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Lakukan auskultasi 1. Auskultasi suara nafas
8-10-2019 efektif berhubungan tindakan keperawatan suara nafas. dapat mengetahui
dengan penekanan selama 1x6 jam obstruksi pada saluran
saluran pernafasan diharapkan pasien nafas dan manifestasi
ditandai dengan, membaik. pada suara nafas.
pasien sesak, RR : 24 2. Ubah posisi sesering 2. Membantu ekspansi
x/menit, pasien Kriteria Hasil : mungkin paru dalam
terpasag O2 masker 1. Melaporkan memobilisasi lemak
10 lpm, SPO2 : 98 % pengurangan gejala 3. Berikan tambahan 3. Untuk mencegah
sesak nafas. oksigen sesuai hipoksia.
2. Frekuensi respirasi indikasi
yang normal 16 – 20 4. Monitor jumlah 4. Mengetahui status
x/menit. pernafasan dengan perkembangan
3. Memperlihatkan observasi tanda – pernafasan pasien
pengembangan toraks tanda vital.
yang penuh tanpa
gejala pernafasan
dangkal.
4. Tidak mengalami
sianosis.
 14

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa NOC NIC Rasional

3 Selasa Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Memonitor
8 – 10 – 19 berhubungan dengan tindakan keperawatan kemandirian pasien kemampuan pasien
fungsi otak menurun selama 3x6 jam melakukan perawatan untuk melakukan
di tandai dengan diharapkan pasien diri. perawatan diri.
pasien tidak sadar, membaik. 2. Menyediakan bantuan 2. Mempermudah
pasien terpasang sampai pasien mampu pasien dalam
NGT, ADL pasien Kriteria Hasil : secara utuh perawatan diri secara
dibantu sepenuhnya melakukan perawatan tepat.
dengan 1. Verbalisasi keinginan diri. 3. Dengan melakukan
melakukan perawatan 3. Bantu pasien dalam personal hygiene
diri. melakukan personal dapat memberikan
2. Kemampuan hygiene dengan kenyamanan dan
mengenakan pakaian. melibatkan keluarga. mencegah terjadinya.
3. Minat melakukan 4. Berikab HE tentang 4. Menambah wawasan
perawatan diri. pentingnya merawat keluarga tentang
4. Mampu mobilitas NGT. pentignya perawatan
fisik. NGT.
 15

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal No Waktu Tindakan Keperawatan dan Respon T.T

Dx
8/10/19 1 04.45 1. Mengukur tanda – tanda vital AA
R/ TD : 157/95 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 98 %
2. Memonitor GCS
R/ E3 : menyuruh pasien untuk membuka mata
V1 : tidak ada respon
M3 : salah satu anggota badan gerak saat
diberikan rangsangan
3. Memberikan pasien dengan posisi tirah baring
R/ posisi pasien saat ini tirah baring
4. Kolaborasi pemberian O2
R/ pasien terpasang O2 masker 10 lpm

8/10/19 2 04.45 1. Menghitung frekunsi suara nafas dengan AA

melakukan auskultasi
R/ frekuensi nafas 24 x/menit pada
pemeriksaan auskultasi tidak ada suara
tambahan.
2. Memberikan terapi O2 masker 10 lpm
R/ pasien memakai O2 masker yang disediakan
3. Mengukur tanda – tanda vital
R / TD : 157/95 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 98 %

8/10/19 3 04.45 1. Mengobservasi tingkat kemandirian pasien AA

tentang melakukan perawatan diri.
R/ pasien masih belum bisa melakukan
perawatan diri.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk
selalu membantu perawatan diri sampai pasien
bisa melakukannya.
R/ keluarga pasien mengerti penjelasan yang
sudah diberikan.
3. Membantu pasien melakukan personal hygiene
R/ keluarga mau membantu melakukan
personal hygiene.
 16

4. Memberikan penjelasan kepada keluarga

pasien untuk membilas NGT setelah
memberikan susu atau obat oral.
R/ keluarga pasien mengerti penjelasan yang
sudah di berikan
 17

EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Evaluasi T.T

Dx
1 8/10/19 04.50 S:- AA
O:
 pasien mengalami penurunan kesadaran
 pasien muntah 1x
 pasien kejang 1x
 TD ; 157 / 95 mmHg
 N : 90 x/ menit
 GCS : E3 V1 M3
A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

2 8/10/19 04.55 S:- AA

O:
 RR: 24 x/menit
 pasien terpasang O2 masker 10 lpm
 pasien sesak
 SPO2 : 98 %
A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 8/10/19 05.00 S:- AA

O:
 pasien terpasang NGT
 pasien tidak sadar
 ADL sepenuhnya dibantu
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi