FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN A DENGAN PPOK

DI ICU RS BANGUNKARSA
Identitas Klien
Nama : Tn. A Status pernikahan : Menikah
Umur : 55 th No. RM : 09000
JenisKelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Pneumonia
Alamat : Yogyakarta Tgl masuk/Hari Rawat : 10-10-2023/ Hari ke 1
Agama : Islam KeTanggal Pengkajian : 12-10-2023
Pengkajian Primer
Keluhan utama: (tanggal 10/10/2023) Pasien masuk RS dengan keluhan sesak napas yang
semakin meningkat sejak 2 hari yang lalu, makin sesak terutama untuk beraktivitas, nyeri dada
kanan, sesak membaik dengan posisi tidur setengah duduk. Batuk berdahak 4 bulan, sudah
minum obat salbutamol tapi belum membaik. Pasien mengeluh nyeri ulu hati, terasa seperti
ditusuk-tusuk sampai punggung, perut mual, terasa pedas dari tenggorokan, lidah terasa pahit,
nafsu makan turun.

Airway : Terpasang ETT menggunakan ventilator mode SIMV, VT 400 PEEP 5 RR set
14 FiO2 50%, TD = 130/80 mmHg, T : 37.4 0 C, N : 128x/m, RR 28 x/menit, SPO2
= 98 % dan terdapat produksi secret di sekitar TC dan oral.

Breathing : RR: 28x/m, spO2; 98%, terdengar suara nafas tambahan: ronchi di seluruh
lapang paru.

Circulation : TD : 130/80 mmHg, T : 37.40C, N: 128x/m, RR; 28x/m, spO2; 98%, capillary
refille <2 detik, akral teraba hangat

Disability : Terpasang IV line di ektremitas atas sinitra, DC no. 16 150 cc, NGT no.18

Exposure : Saat pengkajian tidak terdapat luka lecet, perabaan akral hangat, tidak ada
fraktur, bentuk ekstremitas simetris

Pengkajian Sekunder
Alasan dirawat di HCU/ICU/ICCU : Pasien dirawat di ICU dengan Pneumonia tanggal
10/10/2023 pada tanggal 12/10/2023 kesadaran samnolen,
GCS : E3 M5 V Ett

Riwayat Kesehatan Sekarang : (12/10/2023)

Saat di rawat di ruang ICU kesadaran Samnolen, dengan
GCS : E3 M5 V (ETT), menggunakan ventilator mode SIMV,
1
 VT 400 PEEP 5 RR set 14 FiO2 50%, TD = 130/80 mmHg, T
: 37,2 0 C, N = 128x/menit, SPO2 :98 %

Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien memiliki riwayat bronkhitis 2 tahun yang lalu,
memiliki riwayat dyspepsia.

Riwayat Kesehatan Keluarga
: Dari catatan rekam medis keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit Hipertensi, tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit Asma, tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit jantung, tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus.

Riwayat Alergi : Dari catatan rekam medis Tn. A tidak memiliki riwayat
alergi makanan, dan tidak ada riwayat alergi obat
Data Umum
Keadaan Umum : Samnolen Pernapasan : 28 x/menit
Kesadaran : E: 3 V: (ETT) M:5 Suhu : 37.4 o C
Tekanan darah : 130/80 mmHg Berat badan : 46 Kg
Nadi : 88 x/menit Tinggi badan : 160 cm
Pengkajian Sistem
Sistem Pernafasan
Pola Napas : pada saat mencoba napas spontan napas gasping

Tipe Pernapasan : reguler

Retraksi dada : ada
Napas Cuping Hidung : ada/tidak
Nyeri Saat Bernapas : tidak terkaji
Ekspansi Dada : tidak ada
Sesak Napas : ya/tidak
Batuk : pasien tampak tidak bisa batuk
Sumbatan Jalan Napas : terdapat secret pada jalan nafas
Bunyi Napas :ronchi, terdapat suara napas gargling
Lain-lain : perkusi sonor, bentuk dada simetris, Gerakan dada simetris kiri
dan kanan terpasang ETT , pasien tampak tidak mampu untuk
batuk, Upaya napas spontan dan bantuan ventilator tidak sinkron
: - bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah Keperawatan -Gangguan penyapihan ventilator

Sistem Cardiovaskuler
Bentuk thorax : barrel/funnel/peagon
Irama Jantung : teratur
CRT : <2 dtk
2
Akral : hangat
Peningkatan JVP : normal
Nyeri Dada : tidak terkaji
Bunyi Jantung : S1 S2 tunggal regular
Iktus cordis : inspeksi iktus cordis tidak terlihat, palpasi: iktus cordis teraba kuat
Lain-lain di ics V, Perkusi pekak tidak ada suara tambahan pada jantung s1 :
Lub s2: Dub, irama jantung regular
Masalah Keperawatan :
:
Sistem Neurologis
Pupil : normal
Refleks
 Bisep : normal
 Trisep : normal
 Patella : normal
 Achilles : normal
 Babinsky : normal
 Lainnya : normal
Koordinasi gerak : lemah
Bicara Pelo :tidak ada
Parese dan Plegia : tidak ada
Aphasia : tidak ada
Kejang : tidak ada
Lain-lain : pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS : E4 M5 V
(ETT) , selama aktivitas dirumah sakit untuk miring kanan, miring kiri
dibantu oleh perawat.

Masalah Keperawatan

Sistem Persepsi Sensori

Mata
 Sklera : non ikterik
 Konjungtiva : tidak anemis
 Gangguan Penglihatan : tidak ada
 Alat Bantu Penglihatan : tidak ada
 Lain-lain :tidak ada
Hidung
 Epistaksis : tidak ada
: tidak ada
 Polip
 Gangguan penciuman
: tidak ada
3
  Lain-lain : Terpasang NGT no. 18
Telinga
 Gangguan pendengaran : tidak ada
 Alat Bantu Pendengaran : tidak ada
 Sumbatan :tidak ada
 Lain-lain :tidak ada
Lain-lain :tidak ada
Masalah Keperawatan

Sistem Perkemihan
Urine
 Frekuensi : terpasang DC no.16 x/sehari
 Jumlah : 150 cc/ 3 jam terakhir
 Warna : kuning
 Bau : khas
Kateter : Dower Cateter no.16
Nyeri Tekan : tidak terkaji
Gangguan berkemih :tidak ada
Lain-lain : terpasang DC no.16 150 cc
Masalah Keperawatan : tidak ada

Sistem Pencernaan
Keadaan bibir : tidak sianosis, rongga mulut tidak ada luka, tidak ada sariawan,
mukosa bibir kering
Jumlah gigi : 30 buah, tidak ada caries, tidak ada pembengkakan gusi

Tenggorokan : tidak ada pembesaran tonsil

Abdomen
 Bentuk : datar
 Peristaltik usus : 8 x/menit
 Acites : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Massa : tidak teraba
Makan : Terpasang NGT no.18 sejak tanggal 12/10/2023, diet susu 6x250 cc
Minum / Cairan : Terpasang IV line no. 22 di ekstremitas atas sinistra sejak tanggal
110/10/2023 futrolit 20 tpm
BAB
 Frekwensix/hari :1x/2 hari
: lembek
 Konsistensi
 Warna
: Kuning
 Bau : khas

4
Gangguan rectal
: tidak ada hemoroid
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada
: tidak ada
Sistem Muskuloskeletal
ROM : pasif
Keseimbangan : tidak dikaji
Nyeri Otot/Tulang : tidak ada
Kaku Sendi : tidak ada
Alat Bantu Gerak : ya/tidak
Kekuatan Otot :4 4
Lain-lain :4 4
Masalah Keperawatan :

Sistem Integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor : elastic
Edema, jika Ya: : tidak ada edema
 Derajat edema : tidak ada
 Letak edema : tidak ada
Lesi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

Sistem Reproduksi
Kemerahan : tidak ada
Gatal – Gatal : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Pus : tidak ada
Kelainan Bawaan :tidak ada
Nyeri : tidak ada
Lain-lain :tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

Pemasangan alat intensive/tube

Jenis alat Ukuran lokasi Tgl pasang Hari ke
IV line No. 22 Ektremitas 10/10/2023 Hari ke 3
sinistra
CVC Tidak ada
Arteri line Tidak ada
Swanz ganz cath Tidak ada

5
IABP Tidak ada
NGT No. 18 Genitalia 12/10/2023 Hari ke 1
Dower Catether No. 16 12/10/2023 Hari ke 1
Lain-lain Tidak ada
Balance cairan
Cairan masuk : 250 cc
Cairan keluar : 150 cc
IWL : cc
BC 24 Jam : cc
BC sebelumnya : cc
BC kumulatif : cc
Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : s/d
Lama Tidur : jam
Kualitas Tidur :
Pengantar Tidur : membaca buku/koran/nonton TV/lain-lain
Pola Tidur Siang : jam
Gangguan Tidur :
Lain-lain : Tn S seperti orang bingung, pasien tampak gelisah, kesadaran
Masalah Keperawatan Samnolen GCS : E 4 M5 V (ETT)
:
Personal Hyegiene
Mandi : 2 x/hari Ganti Pakaian : 2 x/hari
Sikat Gigi : 2 x/hari Menyisir Rambut : 1 x/hari
Keramas : 2 hari/sekali Potong Kuku : 1 x/minggu
Aktivitas Dasar
ADL’S 0 1 2 3 4
Makan / Minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilisasi Dari v
Tempat Tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : v

Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Lain lain : kesadaran Samnolen GCS : E 4 M5 V (ETT)

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

6
Psiko – Sosio – Spiritual
Hubungan dengan orang lain : Keluarga mengatakan hubungan ppasien dengan keluarga
sangat baik dan harmonis, selama di rumah sakit anaknya akan
bergantian menemani Tn.A
Penampilan : Selama di RS yang menggantikan baju dan memandikan
pasien adalah keluarga
Mood : tidak terkaji
Harga Diri : tidak terkaji
Peran : Keluarga mengatakan pasien adalah seorang suami dari 1 istri
dan ayah dari 3 orang anak.
Orientasi : Keluarga mengatakan selama 2 hari di ICU, Tn S seperti
orang bingung, pasien tampak gelisah, tapi kalua diajak
berbicara ada respon dengan menggerakkan jari tanggannya
Kegiatan Ibadah :Selama di RS di ICU kesadaran samnolen, keluarga dan
perawat sering mengingatkan untuk berdoa dan sholat
semampunya
Masalah Keperawatan : tidak ada

Terapi / Program Medis

Nama obat Dosis Jam Rute Tgl mulai Tgl stop
Intake 60cc 1 Iv 10/10/2023
parenteral
Futrolit
Meropenom 3x1 gr Iv 10/10/2023
Ranitidin 2x1 amp Iv 10/10/2023

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
10/10/2023 Rontgen Thorax Pneumonia
11/10/2023 AGD
Ph 7,34
paCO2 65,2 mmHg 38-42
PaO2 43,80 mmHg 75-100
BE 8,8
HCO3 34,5 meq/L 22-28

7
ANALISIS DATA

8
 Hari/tgl/jam Data fokus (S) Etiologi (E) Masalah (P) Nama/paraf
Senin/ DS : - Hipersekresi jalan Bersihan jalan Novita
12-10-2023 Pasien tidak dapat napas nafas tidak efektif @*@
Jam 08.00 wib dikaji karena
terpasang ETT

DO :
- Terpasang
ETT
- Pasien tampak
gelisah
- Ronchi (+)
- Pasien tidak
mampu batuk
- Terdengar
suara napas
gargling
- Pasien
menggunakan
ventilator
mode SIMV,
VT 400, PEEP
5 RR 14 FiO2
50%
- TD : 130/80
mmhg
- HR : 128x/m
- RR : 28 x/m
- T : 37,4 0C
- SpO2 96%

DS : - Penurunan Novita @*@

Hambatan mobilitas
Tidak terkaji pasien kesadaran fisik
terpasang ETT
DO :
- Untuk miring
kanan, miring
kiri dibantu
9
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kesadaran

10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

11
 Diagnosa Tujuan dan
No Hari/tgl/jam Intervensi Rasional Nama/paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Senin Bersihan jalan Setelah dilakukan
12/10/2-23 nafas tidak asuhan Manajemen jalan nafas Novita @*@
Jam 08.00 efektif keperawatan - Monitor pola
nafas
wib berhubungan selama 3x24 jam (frekuensi,
dengan maka bersihan kedalaman,
Hipersekresi jalan nafas usaha napas )
jalan napas meningkat dengan - Monitor bunyi
napas
kriteria hasil : tambahan
- Produksi missal :
sputum gurgling, mengi,
wheezing,
menurun
ronkhi kering
- Ronkhi - Monitor
menurun sputum
- Gelisah (jumlah, warna,
aroma)
menurun
- Lakukan
- Frekuensi pengisapan
napas lender kurang
dalam dari 15 detik
- Lakukan
batas
hiperoksigenasi
normal sebelum
mengisap ETT
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran
12
13
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

14
 Hari/tgl/jam No.Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif/Respon pasien Nama/paraf
Senin Bersihan jalan Jam 08.15 wib S- pasien terpasang ETT Novita @*@
12/10/2023 nafas tidak - Memonitor pola nafas
Jam 08.10 efektif - Memonitor bunyi nafas O : TD : 130/80 mmHg
wib berhubungan - Melakukan pemeriksaan TD, N, N : 110x/m, RR 27x/m, T : 37,3 0 C
dengan Suhu, Respirasi Terdengar suara napas ronkhi, gargling,
Hipersekresi - Melakukan suction napas reguler.
jalan napas - Mengobservasi sputum (jumlah, Sputum warna putih kental, bau khas, 50 cc
warna, bau)

Jam 08. 40 Hambatan Jam 08.40 wib

wib mobilitas fisik - Mengkaji kekuatan otot S : - pasien terpasang ET tidak dapat
berhubungan ekstremitas atas dan bawah berbicara
dengan - Melakukan ROM pasif dengan - Keluarga mengatakan mau belajar dan
penurunan mengikutsertakan keluarga mendampingi untuk melatih ROM pada
kesadaran pasien

O: KU
4 4

4 4

15
16
 Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/Paraf
Senin Bersihan jalan nafas tidak efektif Novita @8@
12/10/2023 berhubungan dengan Hipersekresi jalan S : Pasien terpasang ETT
napas
Jam 09.00 wib O : TD : 130/80 mmHg, N : 110x/m, RR 27x/m,
T : 37,3 0 C
Terdengar suara napas ronkhi, gargling, napas reguler.
Sputum warna putih kental, bau khas, 50 cc

A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi

sebagian

- P: Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas )
- Monitor bunyi napas tambahan missal : gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum mengisap ETT
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran
mukolitik bila perlu

S : pasien menggunakan ETT tidak dapat berbicara

Senin Hambatan mobilitas fisik berhubungan
12/10/2023 dengan penurunan kesadaran - : Keluarga mengatakan mau belajar dan
Jam 09.00 mendampingi untuk melatih ROM pada pasien
17
EVALUASI KEPERAWATAN

18