UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No. 17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang -NTT
Telp: (0380) 843 0255 Email: citrabangsa@ucb.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Instansi kesehatan :RSUD S.K. Lerik Kupang

Ruang : Garuda No RM: 076373
Mahasiswa : Erwin Nata Bora
Pembimbing institusi : Ns. Erna Febriyanti, MAN ttd :

Pembimbing Klinik : Ns. Hendrimina M.H. Suki, S.Kep ttd :

Tanggal Pengkajian :23 Juni 2021 Jam Pengkajian: 12:30

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Klien : Nn, K panggilan: Nn. K
2. Umur : 18 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan :Pelajar
7. Suku/bangsa : Timor/Indonesia
8. Status perkawinan : Belum Kawin
9. Alamat : Kelapa Lima
10. Penanggung biaya :BPJS

B. RIWAYATSAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit saat ini : Tanggal 22-06-2021 merasa sesak nafas dan
batuk darah lalu ke Rumah sakit Kartini jam 8 malam, diberikan oksigen dan
obat, jam 12 pulang ke rumah karena sudah tidak sesak nafas. Tanggal 23-
06-2021 sekitar jam 9 pagi pasien merasa sesak nafas lagi dan ke RS SK
Lerik menggunakan mobil. Pasien masuk ke IGD dan didiagnosa bronkitis,
Jam 12 Masuk ke ruang rawat inap Garuda jam 12:00

1
 3. Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada
5. Riwayat alergi : tidak ada Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS) : Bronkitis
7. Diagnosa medic saat ini : Bronkitis
8. Lainnya : -

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : baik, sedang, lemah
 Kesadaran : compos√ mentis
 Usia: 18 tahun, TB:165 cm. BB: 60 kg, BB ideal: 55,8 Kg
 Suhu: 36°c
 Denyut nadi: 80×/menit, Nadi: kuat/lemah, nadi teratur/tidak teratur
 Tekanan darah: 100/70 mmHg tidur….duduk….berdiri
 Frekuensi nafas (RR): 20×/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing) Pernafasan :
 Irama pola nafas: teratur, tidak teratur
√
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
√ Lain-lain:
 Suara nafas : vesikuler, stridor, Wheezing, Ronchi
√
Lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : √ ya, tidak
 Auskultasi : √
 Lobus kanan atas: Ronchi
 Lobus kiri atas: Ronchi
 Lobus kanan bawah: vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan
 Lobus kiri bawah: vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan
 Lainnya : -
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung: S1, S2, S3, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak

2
  Bunyi jantung: normal, mur-mur, gallop, lain-lain :
 Capillary Refil Time (CRT) : ≤ 3 detik, ≥ 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya : SpO2: 98%,
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/Persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
+ +
 Reflex patologis : babinsky, brudzinsky,
+ kernig,
lain-lain : - - -
 Istirahat/tidur : 7 jam/hari
 Gangguan tidur : -
 Lainnya : Sering pusing
Masalah keperawatan : Risiko Jatuh

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: pink/normal
 Reaksi terhadap cahaya : positif (baik)
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan :
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: simetris
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: simetris
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan:
 Lainnya : Sering merasa pusing
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain :
 Jumlah urine : 800-1000 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: bau
khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain:
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain:
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
Nokturia, lain-lain: tidak ada gangguan
 Frekuensi : 4x/hari
 Lainnya: intake cairan per hari 5-8 gelas
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
3
  Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: normal
 Abdomen : tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi,
lain-lain : normal
 Peristaltik : ada (+)
 Bising usus : 8 x/menit
 Pembesaran hepar : ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1-2 kali/hari, teratur : ya, tidak
 Konsistensi: lunak , bau: bau khas, warna : kekuningan
 Area nyeri tekan (jika ada) : tidak ada nyeri tekan
Gambar abdomen:

 Lain-lain : makan: 3x sehari, minum: 5-8 gelas/hari, cairan infus:

IVFD 20 tpm
Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
√
 Kekuatan otot :

5 5

5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
√
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
4
  Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi luka ganggren : -
 Lain-lain :-
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Personal hygiene
 Mandi : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Keramas : 1 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Ganti pakaian : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Sikat gigi : 2 ×/hari (dibantu total/sebagian/mandiri)
 Memotong kuku : 1 ×/minggu (dibantu total/sebagian/mandiri)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: dengan Ibu
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: bersosialisasi baik
 Kegiatan ibadah: Gereja setiap minggu
 Konsep diri :pasien percaya akan sembuh
Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :

Tanggal Hasil Satuan Normal

07/06-2021 WBC 7.04 103 /uL 3.00-15.00
AGB 14.2 g/dL 8.0-17.0
PLT 200 103 /uL 150-450

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Glukosa Darah Sewaktu 353.5 Mg/dl 70-140
Antigen SARS- CoV-2 Negatif - Negatif
Cloting Time 11.00 Menit 5-15
Bleeding Time 1.30 Menit 1-3

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

E. TERAPI SAAT INI

5
No Jenis obat/infus Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 IVFD RL 20 tpm 1500 ml/24 jam Mengembalikan Hipermatremia, kelainan ginjal,

keseimbangan kerusakan sel hati, laktat asidosis
elektrolit pada
dehidrasi

2 Inj Antrain 3x1 amp Meringankan rasa Hipersensitivitas terhadap

sakit metamizole, turunan pirazolon, obat
anti inflamasi non steroid.
Supresi sumsum tulang atau
gangguan hematopoietik
Wanita hamil dan menyusui
Gangguan ginjal dan hati berat

3 NAC 3x1 tab Mengencerkan Hipersensitif pada acetylcysteine,

(bila batuk) dahak riwayat asma dan bronkospasme,
riwayat tukak lambung

F. MASALAH KEPERAWATAN

N MASALAH KEPERAWATAN
O

1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2 Risiko Jatuh berhubungan dengan Sakit Akut

Kupang, 23 Juni 2021

Mahasiswa (Pengambil data)

(Erwin Nata Bora)

6
Analisa Data :

Data Etiologi Masalah

DS: Pasien mengatakan batuk Proses Infeksi Ketidakefektifan
dan sesak nafas Bersihan Jalan
DO: batuk tidak efektif, dispnea, Nafas
Infeksi saluran nafas. TTV TD:
100/70 mmHg, S: 36oC, N:
80x/mnt, RR:20x/mnt
DS : Pasien mengatakan sering Sakit Akut Risiko Jatuh
pusing
DO: batuk tidak efektif, dispnea,
Infeksi saluran nafas. TTV TD:
100/70 mmHg, S: 36oC, N:
80x/mnt, RR:20x/mnt

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Proses Infeksi

2. Risiko Jatuh berhubungan dengan Sakit Akut
Intervensi :
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Ketidakefektivan Goal: Setelah dilakukan NIC Lebel 1 :
Bersihan Jalan Nafas tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
pasien tidak sesak nafas dan (3140)
batuk  Posisikan pasien
untuk
Objective: Setelah memaksimalkan
dilakukan tindakan ventilasi
keperawatan selama 3x24  Buang sekret dengan
jam pasien tidak sesak memotivasi pasien
nafas dan batuk untuk batuk
 Instruksikan
Outcomes : bagaimana agar bisa
NOC Lebel 1: Status melakukan batuk
Pernafasan : Kepatenan efektif
Jalan Nafas (0410) NIC lebel 2 : Monitor
 Frekuensi Tanda-tanda Vital (6680)
pernafasan (5)  Monitor tekanan
 Suara nafas darah, suhu, nadi,
tambahan (5) dan status
 Dispnea saat pernafasan
istirahat (5)  Monitor Suara paru-
 Dispnea dengan paru
aktivitas ringan (5)
NOC Lebel 2 : Tanda-tanda
Vital (0802)
 Suhu tubuh (5)
7
  Tingkat pernafasan
(5)
 Irama Pernafasan(5)
 Denyut Nadi Radial
(5)
 Tekanan Darah (5)
Risiko Jatuh Goal: Setelah dilakukan NIC Lebel 1: Pencegahan
tindakan keperawatan Jatuh (6490)
pasien terhindar dari risiko  Identifikasi perilaku
jatuh dan faktor yang
mempengaruhi
Objective: Setelah risiko jatuh
dilakukan tindakan  Letakkan benda-
keperawatan selama 3x24 benda dalam
jam pasien terhindar dari jangkauan yang
risiko jatuh mudah bagi pasien
 Minta keluarga
Outcomes: pasien memasang
NOC Lebel 1: Perilaku palangan tempat
pencegahan jatuh (1909) tidur
 Menempatkan
penghalang untuk NIC Lebel 2: Monitor
mencegah jatuh (4-5) Tanda-tanda Vital (6680)
 Memberikan  Monitor tekanan
pencahayaan yang darah, suhu, nadi,
baik (4-5) dan status
pernafasan
NOC Lebel 2: : Kepuasan  Monitor Suara paru-
Klien: keamanan (3010) paru
 Penjelasan tentang
aturan dan prosedur
keamanan (4-5)
 Strategi pencegahan
jatuh (4-5)

Implementasi

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Formatif

1 Ketidakefektifa 23 Juni S: Pasien mengatakan
n Bersihan Jalan 2021 sesak nafas dan batuk
Nafas 13:30  Memperkenalkan diri
 Mengkaji pasien Hasil : O: TD : 100/70, S: 36,
Pasien merasa sesak N: 80x/mnt, RR:
nafas dan batuk 20x/mnt.
13:35  Mengukur TTV TD: A: Masalah
100/70mmHg, N: Ketidakefektifan
80x/mnt, RR: 20x/mnt, Bersihan Jalan Nafas
8
 S: 36oC
13:40  Mendengar suara P : Intervensi
nafas : ronkhi pada dilanjutkan
bagian lobus atas ka/ki
13:45  Menjelaskan dan
membantu mengatur
posisi semi fowler pada
pasien
 Menjelaskan manfaat
batuk efektif
13:50  Mempraktekkan
bagaimana cara
melakukan batuk efektif
 Meminta pasien untuk
melakukan batuk efektif
2 Risiko Jatuh 23 Juni S: Pasien mengatakan
2021 sering merasa pusing
13:30  Memperkenalkan diri O: TD : 100/70, S: 36,
 Mengkaji pasien Hasil : N: 80x/mnt, RR:
Pasien merasa sesak 20x/mnt.
nafas dan batuk A: Masalah Risiko
13:35  Mengukur TTV TD: Jatuh
100/70mmHg, N: P: Intervensi
80x/mnt, RR: 20x/mnt, dilanjutkan
S: 36oC
13:40  Menjelaskan kepada
keluarga agar
mendekatkan barang,
agar mudah dijangkau
pasien
 Meminta keluarga
lingkungan sekitar
pasien tetap rapi
 Menjelaskan kepada
Ibu pasien agar
memasang palangan
tempat tidur

9
10