FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Tn A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun Status Marital : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Ny L
Suku : Indonesia Alamat : Jl Rahman Hakim
Pendidikan : SMA Tgl. MRS : 23 maret 2020
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Tgl. Pengkajian : 26 maret 2020
Alamat : Jl Rahman Hakim No. Reg :
Dx. Medis :

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan mula-mula dia batuk dan sesak napas
setelah mengkonsumsi rokok dan terpapar polusi udara yang terlalu banyak kemudian
pasien meminum obat untuk asma karena dia befikir asma yang diderita kambuh. Namun
kondisi pasien semakin batuk tidak efektif dan sesaknya semakin memberat. Akhirnya
keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien untuk berobat ke rs

3. Penyakit yang pernah diderita : Penyakit Asma

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Penyakit asma serta PPOK

5. Riwayat alergi :  Ya  Tidak

Jelaskan : Pasien mempunyai riwayat alergi pada polusi udara atau asap yang terlalu
mengganggu.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
 compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : 130/90 Nadi : 100 kali/menit Suhu : 37° C Pernafasan : 30 kali/menit

3. Pola nafas :
Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis : dispnoe  kussmaul  ceyne stokes
 lain-lain :
Suara nafas :  vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya  tidak
Batuk :  ya  tidak Adanya produksi sputum berlebih dengan
karakteristik berlendir,kental,warna hijau kekuningan.
Jelaskan : Pasien mengalami sesak nafas dengan suaa nafas ngikk-ngikk (wheezing)
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif.
4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung :  reguler  irreguler S1/S2 tunggal :  ya  tidak
Nyeri dada :  ya  tidak
Bunyi jantung :  normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  panas  dingin basah  dingin kering

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Persyarafan :
GCS (glasgow coma scale)
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek fisiologis : patella  triceps  biceps  lain-lain :
Reflek patologis :  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain :
Istirahat/tidur : 7 jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
Penginderaan :
 Mata
Pupil :  isokor  anisokor  lain-lain:
Palpebra :  cekung  tidak
Konjungtiva :  anemis  tidak
Sklera :  ikterus  tidak
Gangguan penglihatan :  ya  tidak
Alat bantu Lain-lain :  ya  tidak

 Telinga
Gangguan pendengaran :  ya  tidak
Jelaskan : Pasien masih bisa mendengar dan menjawab apa yang ucapkan perawat.

Lain-lain:
 Hidung
Bentuk :  normal  tidak
Jelaskan : bentuk hidung pasien simetris.
Gangguan penciuman :  ya  tidak
Jelaskan : pasien masih bisa merasakan bau disekitarnya
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

5. Perkemihan :
Kebersihan :  bersih  kotor
Urine : Jumlah : ±1000 cc/hari Warna : kuning jernih Bau : normal
Alat bantu (kateter) :  ya  tidak
Kandung kemih : Membesar  ya  tidak
Nyeri tekan  ya  tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain : nomal tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. Pencernaan :
Nafsu makan : baik menurun
Porsi makan : habis tidak
Minum : Jumlah : kurang lebih 1500 cc/hari Jenis minuman : air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  bersih  kotor  berbau
Mukosa :  lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan :  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain :
Abdomen
Perut :  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar :  ya  tidak Jelaskan : ............
Pembesaran lien :  ya  tidak Jelaskan : ............
BAB : 1 x/hari Teratur  ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi : agak lunak Bau : khas Warna : kuning kecoklatan

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi :  bebas  terbatas
Jelaskan : tidak ada masalah pada persendian

Kekuatan otot:
5 5

5 5

Kulit :  lembab  kering  eksoriasis

Warna kulit : nomal kecoklatan  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasi
Turgor :  baik  sedang  jelek
Oedema :  ada  tidak ada Lokasi : ......... Lain-lain : ........
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

8. Endokrin :
Pembesaran tyroid :  ya  tidak
Pembesaran limfe :  ya  tidak
Hiperglikemia :  ya  tidak
Hipoglikemia :  ya  tidak
Luka gangren :  ya  tidak
Pus :  ya  tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Personal hygiene :
Kebersihan secara umum :  bersih  kotor  berbau
Mandi : 3x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
Keramas : 1 x/hari
 Kebersihan kuku :  bersih  kotor
Ganti pakaian : 2 x/hari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

10. Psikologis – Sosial – Spiritual :

 Ketaatan dalam menjalankan ibadah  taat  tidak taat  kadang-kadang
 Kegiatan dalam menjalankan ibadah : sholat, dzikir ,membantu sesama yang
membutuhkan
 Orang yang paling berharga/berarti : keluarga
 Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar : baik tidak ada masalah
 Perasaan saat ini :  cemas  stres  biasa saja/tenang

Masalah Keperawatan: Ansietas

Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

1) Pemeriksaan fungsi paru
 Mengukur volume paru
 Mengukur volume udara mauk dan keluar
 Mengukur kecepatan udara masuk dan keluar
2) Pemeriksaan radiologi
3) Pemeriksaan echokardiografi
4) Pemeriksaan laboratorium
No Data Hasil Lab Nilai Normal
1. Sputum BTA - BTA -
2. Trombosit 282.000 150.000-400.000
3. Leukosit 12.300 5.000-10.000
4. Hematokrit 32 40-50
5. Ureum 27 15-40
6. Kalium 3,7 3,5-5,0

Terapi yang didapat:

1) Terapi non farmakologis yang meliputi :
 Edukasi : pengetahuan kesehatan mengenai faktor resiko penyakit dan pola
hidup sehat.
 Rehabilitasi : terapi untuk mengembalikan fungsih tubuh yang mengalami
masalah.
 Terapi nutrisi : diberikan pada pasien yang mengalami gangguan kebutuhan
nutrisi.
2) Terapi farmakologis
 Inhaler (obat hirup)
 KSR 3 × 1
 Ambroxol 2 × 1
 INH 100 2 × 1
 INH 300 2 × 1
 Valsactan 1 × 1
 Retaphil 2 × 1
  Pulmicart ( digunakan saat sesak )
 RL gtt 20×/menit
3) Terapi oksigen

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
2. Ansietas
 Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

No
Besihan jalan nafas
1. DO : Faktor pencetus tidak efektif
 Keadaan umum :sedikit lemah (Alleren)
 Pasien tampak sesak 
 Irama : Tidak teratur Spasme otot polos
 Jenis : Jipsnoe dan sumbatan mukus
 Suara nafas : Wheezing 
Penyempitan atau
 Sputum : Berwarna hijau
obstruksi proksimal
 Batuk tidak efektif produksi sputum
dan bronkus pada
berlebih
jalan ekspirasi dan
 Kesadaan : compos mentis inspirasi

 TTV :
Bersihan jalan nafas
a. T : 130/90
b. S : 37° C
c. N : 100 kali/menit
d. RR : 30 kali/menit

DS : pasien mengatakan sesak nafas

2. DO : gangguan psikologis Kurang terpapar Ansietas

Frekuensi napas meningkat informasi tentang
Frekuensi nadi meningkat penyakitnya
Tekanan darah meningkat 
Mukak tampak pucat Stress psikologis
Suara bergetar 
Ansietas

DS : klien mengatakan cemas karena sakit

yang diderita seta kurangnya pengetahuan
tentang pemeriksaan diagnostik,tujuan
tindakan yang diprogramkan,lamanya
perawatan, serta banyaknya biaya perawatan

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas ditandai
dengan sputum kental,batuk tidak efektif,dispnea,wheezing.

2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditandai dengan

tampak gelisah,tekanan darah meningkat,nadi meningkat,frekuensi napas meningkat.
 Dokumentasi Intervensi keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

O Keperawatan
1. Bersihan Jalan Tujuan : Setelah Label :
Nafas tidak dilakukan tindakan Manajeen jalan
efektif b.d keperawaratan selama nafas
spasme jalan 1x24 jam, diharapkan Observasi : 1.untuk mengetahui
nafas d.d ketidakefektifan bersihan 1.Monitorfrefeke kondisi pasien,agar
sputum jalan nafas dapat diatasi nsi,irama,kedala perawat dapat
kental,batuk man dan upaya menindak lanjuti.
tidak Kriteria hasil : nafas 2.untuk
efektif,dispnea 1.suara nafas vasikuker Terapiotik : membersihkan
dan whezzing. 2.tidak ada tanda-tanda 2. Lakukan sekret pada tubuh
dispnea fisioterapi dada
3.TTV dalam batas Edukasi : 3.agar sekret yang
normal 3.Ajarkan pasien ada dalam tubuh
(RR:20X/menit) latihan batuk pasien dapat keluar
4.Irama teratur efektif
5.tidak ada sputum 4.pemberian
Kolaborasi : bronkodilator untuk
4.Kolaborasi meringankan atau
dengan dokter memudahkan pasien
pemberian saat kesusahan
bronkodilator bernafas.
sesuai indikasi.
2. Ansietas b.d Tujuan : Setelah Label :Reduksi
kekhawatiran dilakukan tindakan Ansietas
mengalami keperawatan 1x24 jam, Observasi : 1. untuk mengetahui
kegagalan d.d diharapkan ansietas dapat 1.monitor apakah pasien sudah
tampak diatasi Kondisi dan dalam kondisi
gelisah,tekanan tanda-tanfa normal
darah Kriteria hasil : ansietas
meningkat,nadi 1. frefekuensi nadi normal Terapeutik : 2.untuk memberi
meningkat,frefe 2.frefekuensi nafas 2.ajak pasien semangat pasien
kuensi nafas normal berbicara untuk agar tidak putus asa
meningkat 3.tekanan darah normal menumbuhkan karena penyakit
4.pasien tampak rileks keyakinan dan yang di derita
rasa percaya
bahwa pasien 3.agar pasien lebih
akan sembuh. mengetahui tentang
Edukasi : penyakit yang
3. memberi diderita
penjelasan secara Dan relaksasi agar
peralahan pada pasien lebih merasa
pasien tentang rileks,tenang tidak
penyakit yang stress dan emosi
diderita, seperti menurun.
cara
pengobatanya 4. jika diperlukan
,seperti dapat diberikan obat
mengajari pasien untuk mebantu
teknik relaksasi menghilangkan rasa
Kolaborasi: kecemasan yang
4.pemberian obat dirasakan pada
antiansietas pasien.